Apesar dos avanços nas radiochemoterapias combinadas, a laringectomia total ainda desempenha um papel importante no carcinoma laríngeo e hipofaríngeo avançado. As medidas de reabilitação oncológica também incluem aspectos psicossociais.
Apesar dos avanços nos protocolos de tratamento de radiochemoterapia combinada, a laringectomia total ainda desempenha um papel importante na terapia do carcinoma laríngeo e hipofaríngeo avançado. Esta operação muda consideravelmente a vida de um paciente e tem consequências psicossociais drásticas. A seguir, os aspectos individuais deste tratamento serão discutidos com mais detalhe.
A laringectomia é indicada para carcinoma laríngeo avançado com infiltração da tiróide e/ou cartilagem cricóide (Fig. 1). O tumor primário pode também ter origem na hipofaringe e infiltrar-se na laringe. Se não houver infiltração de cartilagem, a radiochemoterapia combinada pode ser dada como alternativa. Para além desta indicação clássica de laringectomia em caso de malignidade, a indicação pode raramente existir também em caso de deficiência funcional ou perda da função da laringe. Por exemplo, doenças neurológicas ou esclerose pós-tradiogénica podem levar a disfagia grave com pneumonia por aspiração recorrente. No primeiro passo, os pacientes recebem uma gastrostomia e estão proibidos de ingerir alimentos e fluidos peroralmente. Se ocorrer uma pneumonia por aspiração grave repetida no decurso da doença, deve ser considerada uma laringectomia.
Técnica, reconstrução, terapia adjuvante
Numa laringectomia clássica, a tiróide, cricóide e hióide são normalmente removidos. O coto traqueal é suturado cranialmente à pele e forma-se um traqueostoma. O tubo faríngeo está principalmente fechado. Isto remove o tumor e separa as passagens de ar e comida. A partir daí, o doente respira através do traqueostoma.
Após a remoção do tumor, deve ser verificado se existe mucosa faríngea suficiente para o encerramento primário. Se não for este o caso, a reconstrução é necessária para uma função de deglutição suficiente, o que aumenta a morbilidade do procedimento e, portanto, a probabilidade de limitações posteriores. Aqui, estão disponíveis flapplastias locais pediculadas, tais como a flap principal do peitoral, ou flapplastias livres nas quais é realizada uma microanastomose.
A extensão da operação e as possíveis consequências são definidas pela extensão do tumor e a extensão da metástase do gânglio linfático cervical. Por conseguinte, o resultado funcional nem sempre pode ser comparado em termos de deglutição e função de voz. Quanto maiores forem as fases T e N, maiores serão as limitações pós-terapêuticas. Idealmente, uma laringectomia com encerramento primário da faringe é suficiente e não requer terapia adjuvante. Aqui, a função de deglutição e a qualidade da voz são muitas vezes muito boas.
Se forem detectadas metástases linfonodais cervicais ou se se tratar de um carcinoma hipofaríngeo primário, é necessária radioterapia adjuvante para controlo locorregional. Se as metástases dos gânglios linfáticos cervicais mostrarem crescimento extracapsular ou se tiver ocorrido uma ressecção incompleta, deve ser administrada quimioterapia para além da radioterapia adjuvante. Isto, por sua vez, tem uma variedade de efeitos secundários e pode assim prolongar todo o processo de reabilitação.
Reabilitação da voz
A primeira laringectomia total foi realizada por Theodor Billroth em 1873. Já nessa altura, uma primeira cânula de válvula para a reabilitação da voz foi descrita por Carl Gussenbauer em 1874. Actualmente, há 3 opções principais disponíveis para a reabilitação da voz.
A variante mais comum é a voz traqueo-esofágica utilizando uma válvula de fala. Este é um implante semi-permanente que precisa de ser mudado regularmente, normalmente na cadeira de exame. Esta válvula é inserida através do traqueostoma entre a parede posterior da traqueia e o esófago. Na região, são utilizadas principalmente próteses Provox® e Blom-Singer® em diferentes tamanhos e desenhos. A manipulação da válvula pode normalmente ser aprendida facilmente, mas é necessária uma mudança regular. Em média, uma mudança tem lugar de três em três meses. As válvulas com um revestimento de Teflon têm uma vida funcional mais longa. No entanto, estes são muitas vezes mais caros e deve ser obtida uma aprovação de custos junto da seguradora de saúde antes de inserir esta válvula.
Outra opção para a reabilitação da voz é a voz esofágica, também chamada de voz de substituição do canal. Aqui, os pacientes aprendem a criar vibrações mucosas no segmento faringo-esofágico após engolir ar, o que lhes permite falar sem dedos. No entanto, este tipo de reabilitação da voz é difícil de aprender e tem de certa forma desaparecido no fundo com as possibilidades actuais de utilizar uma válvula de fala.
Uma variante ainda mais rara da reabilitação da voz é a chamada electrolaringe com a ajuda de um dispositivo Servox. Este dispositivo, que produz vibrações mecânicas, deve ser pressionado contra o chão da boca para que a vibração seja transmitida à faringe e à cavidade oral. A língua e os lábios são então utilizados para a articulação. A voz produziu sons monótonos e mecânicos.
Consequências e restrições
Como já mencionado acima, a extensão das limitações depende fortemente da extensão da operação e de qualquer terapia adjuvante. Um objectivo principal é restaurar a função de deglutição com alimentação peroral e reabilitação da voz.
A válvula de voz é normalmente inserida pouco antes do fecho da mucosa faríngea e pode ser utilizada após alguns dias. Há um risco acrescido de fístula salivar faringocutânea durante procedimentos que envolvem reconstruções complexas ou laringectomias após radioterapia. Nestes casos, a inserção da válvula de voz é atrasada após algumas semanas e requer outra anestesia geral. Com uma válvula de fala funcional, os pacientes podem comunicar normalmente e também fazer chamadas telefónicas, mas têm de usar uma mão para fechar o traqueostoma. Há já algum tempo que está disponível o chamado sistema Provox® FreeHands FlexiVoice™, que permite a fala sem dedos ou com fecho manual do estoma.
Se a mucosa faríngea puder ser poupada tanto quanto possível durante a operação, a ingestão alimentar pós-operatória não é restringida. Se parte da mucosa tiver de ser removida ou se houver cicatrizes e perda de elasticidade do tubo faríngeo após a radioterapia, a disfagia pode ocorrer em graus variáveis. Dependendo da severidade, a carne e o pão, por exemplo, podem ser mais mal engolidos. Se a xerostomia for grave após radioterapia, isto leva adicionalmente a uma restrição da ingestão de alimentos. Os alimentos devem ser suficientemente humedecidos em cada caso.
Os doentes após laringectomia respiram através do traqueostoma. Isto significa que não há ventilação nasal, e é por isso que o sentido do olfacto é reduzido. Apenas odores muito fortes podem ser percebidos. As limitações vocais e olfactivas são os problemas mais comuns relatados pelos pacientes laringectomizados no pós-operatório. Isto está associado a dificuldades em comer em público e com amigos, razão pela qual existe uma tendência para se retirar e reduzir os contactos sociais. Devido ao traqueostoma, os pacientes laringectomizados não podem nadar e devem tomar cuidado ao tomar banho para que não entre água na traqueia (Fig. 2).
Tratamento do traqueostoma
Uma vez que a via aérea está separada da via alimentar, as secreções tufadas não podem ser engolidas e devem ser removidas do traqueostoma. A produção de secreções é frequentemente elevada no pós-operatório, razão pela qual é inicialmente utilizado um dispositivo de sucção. Esta unidade pode ser comprada ou alugada. A produção de secreção dos pulmões é muito individual e pode restringir consideravelmente uma vida quotidiana normal. A aspiração regular é necessária, especialmente nos primeiros meses após a operação. A longo prazo, a sucção ou inalação já não é frequentemente indicada.
Se for utilizada uma válvula que fala, é necessário limpar a válvula várias vezes ao dia. Uma pequena escova é utilizada na maioria dos casos para este fim. (Fig. 3). Também pode ser utilizado um pequeno balão, que limpa a válvula por meio de fluxo de ar. (Fig. 4). O objectivo dos cuidados com as válvulas é manter a função da válvula para poder falar, para evitar um defeito da válvula causado por resíduos alimentares e para reduzir o biofilme da pele e da flora faríngea com a candida, que destrói a válvula de silicone a longo prazo. A vida funcional das válvulas varia, normalmente é de alguns meses.
Na segunda semana após a laringectomia, os pacientes começam geralmente a dedicar-se aos cuidados do traqueostoma. Isto é feito com um espelho e luz. A aprendizagem da sua utilização leva tempo e orientação intensiva de enfermagem. Há muitas vezes um obstáculo emocional a ultrapassar para se chegar a um acordo com a anatomia alterada e a nova circunstância de vida.
Há já alguns anos que se utilizam manchas de estoma amigo da pele, que precisam de ser trocadas regularmente e permitem a utilização de um filtro com troca de calor e humidade do ar respirável (Fig. 5) . Desde então, a incidência de traqueíte aguda diminuiu significativamente, especialmente nos meses de Inverno. Dependendo do país e da extensão dos cuidados médicos, os lenços de pescoço ainda são utilizados exclusivamente para proteger o traqueostoma.
Paralelamente à aprendizagem de como cuidar do traqueostoma, começa a terapia logopédica para a prática da deglutição e da fala. A utilização da válvula falante pode demorar alguns dias a várias semanas de terapia. Se a radioterapia tiver lugar no pós-operatório, a fala e também a deglutição podem ser restringidas devido aos efeitos secundários da terapia. A dermatite por radiação torna temporariamente impossível o uso da mancha de estoma.
Capacidade para trabalhar e viajar
Os pacientes laringectomizados são normalmente capazes de viajar, dependendo da sua comorbidade, e também podem utilizar o avião. Se estiver a utilizar uma válvula falante, é aconselhável levar um obturador adequado para a válvula (Fig. 6) . Se ocorrer um defeito na válvula falante durante a viagem, este obturador pode ser utilizado para fechar a válvula. Isto significa que a ingestão de alimentos e líquidos ainda é possível, mas falar com a ficha em uso já não é possível. Depois de regressar, a válvula de fala pode então ser mudada. Dependendo do destino e da duração, os pacientes também se informam sobre uma possível mudança da válvula falante no local por um especialista. A utilização da ficha também deve ser aprendida. Todos os doentes devem ser instruídos a este respeito. Se for necessário um dispositivo de sucção, este deve ser certificado pelo médico assistente para que possa ser transportado na aeronave.
A capacidade de trabalhar deve ser avaliada individualmente. Em geral, há uma incapacidade para trabalhar se houver requisitos especiais de higiene ou um elevado nível de pó e sujidade no local de trabalho. Também é dada uma restrição se o paciente estiver particularmente dependente do olfacto ou da voz ao realizar o seu trabalho. Se se procurar retomar a actividade profissional, isto deve ser feito o mais rapidamente possível com uma baixa percentagem para ultrapassar os obstáculos psicológicos e para reforçar a auto-confiança do paciente. O seguro de invalidez suíço deve também ser envolvido o mais cedo possível para que possam ser iniciadas medidas de reabilitação adequadas. Um factor importante para o reinício da actividade profissional é o grau de qualificação profissional e o tipo de reabilitação da voz. Nos pacientes mais jovens que estão a trabalhar, são de esperar significativamente mais dificuldades financeiras pós-terapêuticas devido às suas circunstâncias de vida do que nos pacientes mais velhos que já recebem uma pensão de reforma e estão assim financeiramente seguros.
Sexualidade
Como regra, a sexualidade raramente é discutida. Depois de uma laringectomia, não há restrições médicas formais sobre ser sexualmente activo. Os pacientes laringectomizados têm de se habituar à percepção corporal alterada. É necessário tempo para isso. Evidentemente, os efeitos secundários de toda a terapia, especialmente a quimioterapia, e quaisquer efeitos secundários sobre a libido também devem ser tidos em conta. Alguns dos pacientes relatam restrições na actividade sexual, mas também uma redução na intimidade com o seu parceiro. Não é raro que este tópico seja evitado na relação. Por conseguinte, pode ser útil incluir o tópico no apoio psicológico do paciente e/ou parceiro.
Cuidados psicossociais
A informação pré-operatória sobre a extensão do procedimento e as suas consequências desempenha um papel crucial na satisfação do paciente com os cuidados e o seu envolvimento na tomada de decisões. Reduz o stress afectivo, melhora a comunicação com os familiares e tem um impacto sobre os dados relativos à qualidade de vida no pós-operatório. Os pacientes com extensão tumoral avançada precisam frequentemente de mais informação pré-operatória para poderem avaliar as consequências da terapia. Recomenda-se que todos os pacientes tenham contacto com outros pacientes afectados antes de uma laringectomia. O intercâmbio e contacto regulares com organizações de auto-ajuda é importante aqui. Esta possibilidade pode também facilitar a reintegração social mais tarde.
Recomenda-se o apoio psicológico aos doentes e seus familiares. Para além do apoio relativamente à percepção de impotência e receios de recorrência, o apoio perioperatório também é útil no que diz respeito a deixar a voz como parte de si próprio. Com cuidados psicológicos adequados, pode ser possível processar melhor o sentimento de vergonha e reduzir o comportamento evasivo com o afastamento social. Neste contexto, o papel do médico de família como confidente, que pode aconselhar, apoiar e motivar o doente, também desempenha um papel importante.
Mensagens Take-Home
- A extensão das restrições na voz e função de deglutição após laringectomia e possível terapia adjuvante depende da extensão da doença tumoral.
- A reabilitação da voz mais comum e bem sucedida após a laringectomia é com uma prótese de voz, que precisa de ser mudada regularmente.
- Os pacientes laringectomizados são normalmente capazes de viajar e, dependendo da profissão exercida e da qualificação, podem alcançar um regresso à actividade profissional.
- O olfacto ainda está presente, mas a função olfactiva é severamente limitada devido à separação das vias do ar e dos alimentos.
- Os cuidados psicossociais de acompanhamento ajudam a lidar com a doença, reduzem os medos e contrariam o afastamento social.
Leitura adicional:
- Babin E, et al: Qualidade de vida psicossocial em pacientes após laringectomia total. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2009; 130: 29-34.
- Bozec A, et al: Avaliação da informação dada aos pacientes submetidos a uma faringolaringectomia total e qualidade de vida: um estudo multicêntrico prospectivo. Eur Arco de Oto-Rhino-Laryngol 2019; 276: 2531-2539.
- Costa JM, et al: Impacto da laringectomia total no regresso ao trabalho. Acta Otorrinolaringol Esp 2017; 69: 74-79.
- Eadie TL, et al: Cópia e qualidade de vida após laringectomia total. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 146: 959-965.
- Low C, et al: Questões de intimidade e disfunção sexual após tratamento de câncer de cabeça e pescoço grave. Oral Oncol 2009; 45: 898-903.
- Moreno KF, et al: Sexualidade após tratamento do cancro da cabeça e do pescoço: resultados baseados na modificação do questionário de ajustamento sexual. Laringoscópio 2012; 122: 1526-1531.
- Pereira da Silva A, et al: Qualidade de vida em doentes submetidos a laringectomia total. J Voice 2015; 29: 382-388.
- Perry A, et al: Qualidade de vida após laringectomia total: funcionamento, bem-estar psicológico e auto-eficácia. Int J Lang Desordem Comunitária 2015; 50: 467-475.
- Roick J, et al: A integração social e a sua relevância para a qualidade de vida após a laringectomia. Laryngorhinootologie 2014; 93: 321-326.
- Singer S, et al: Problemas sexuais após laringectomia total ou parcial. Laringoscópio 2008; 118: 2218-2224.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(12): 8-11
