Arritmias na gravidez

As arritmias são uma das complicações cardíacas mais comuns durante a gravidez em mulheres com e sem doença cardíaca estrutural conhecida. Perturbações do ritmo que anteriormente eram raras podem tornar-se mais frequentes durante a gravidez ou mesmo ocorrer pela primeira vez. Uma visão abrangente da manipulação cardíaca na gravidez.

As arritmias são uma das complicações cardíacas mais comuns durante a gravidez em mulheres com e sem doença cardíaca estrutural conhecida. Perturbações do ritmo que anteriormente eram raras podem tornar-se muito mais frequentes durante a gravidez ou ocorrer pela primeira vez durante a gravidez [1].

A acumulação de arritmias durante a gravidez deve-se à alteração da hemodinâmica, do estado hormonal e das alterações do sistema nervoso autonómico. O átrio e o ventrículo aumentam de volume. A pré-carga aumenta e a tensão adicional da parede tanto no átrio como no ventrículo pode levar a um aumento da arritmogenicidade. Além disso, o ritmo de repouso é frequentemente elevado e a variabilidade do ritmo cardíaco é reduzida.

Bradicardia

Normalmente, a frequência do ritmo sinusal aumenta em 10-20 batimentos/min durante a gravidez. A bradicardia sinusal é, portanto, um fenómeno relativamente raro. Durante a noite ou durante as reacções vagais, que são frequentemente observadas durante o nascimento, mas também cada vez mais nos primeiros dias após o nascimento, pode ocorrer bradicardia sinusal ou bloco AV de 1º ou mesmo 2º grau do tipo Wenckebach, que é geralmente inofensivo. 

No entanto, se for observado o tipo II, tipo Mobitz ou bloqueio AV de terceiro grau, existe frequentemente uma associação com doenças cardíacas estruturais.

O bloqueio AV total congénito é por vezes completamente assintomático e só é notado durante a gravidez. No ECG, há um ritmo de substituição suficiente com um complexo QRS estreito. No entanto, num estudo de mulheres com bloqueio AV congénito assintomático, ocorreu síncope e complicações em 13% das gravidezes e algumas mulheres necessitaram então de implante de pacemaker [2]. Por este motivo, no caso de bloqueios AV de grau superior pré-existentes, a implantação de marcapasso deve ser avaliada antes da gravidez. Durante a gravidez isto ainda é possível, mas não desejável devido à exposição aos raios X.

Taquicardia supraventricular

As extra-sístoles supraventriculares são muito comuns durante a gravidez. Ocasionalmente podem levar a palpitações muito perturbadoras, mas a maior parte das vezes estas extra-sístoles não causam quaisquer sintomas.

As arritmias mais comuns nas mulheres durante a gravidez são as taquicardias supraventriculares paroxísticas, geralmente causadas pela reentrada nodal AV ou taquicardias de reentrada AV através de vias acessórias. A incidência foi estimada em 24/100.000 hospitalizações de mulheres grávidas [3]. A taquicardia supraventricular ou ocorre pela primeira vez durante a gravidez ou de repente torna-se muito mais comum e causa sintomas mais graves [1]. A sintomatologia não é diferente da gravidez externa com palpitações, dispneia, pré-síncope, dores no peito e ansiedade severa. O início súbito e a cessação súbita da taquicardia são clássicos.

Para a terapia de um episódio de taquicardia supraventricular, podem ser tentadas manobras vagais (Valsalva, massagem do seio carotídeo, gole de água fria) ou adenosina intravenosa. Se a taquicardia for muito mal tolerada, a electroconversão directa também pode ser considerada. Uma vez que a adenosina tem uma meia-vida muito curta, só há uma exposição muito reduzida na criança. Outras substâncias farmacológicas possíveis são os beta-bloqueadores (propranolol ou metoprolol). Um beta-bloqueador também pode ser considerado como uma terapia farmacológica profiláctica para prevenir um episódio de taquicardia supraventricular. No entanto, com uma utilização prolongada, existe o risco de restrição do crescimento intra-uterino da criança [4].

No caso de taquicardia supraventricular grave, deve ser realizado um exame electrofisiológico e ablação do cateter antes da gravidez, se possível. A ablação do cateter durante a gravidez é também teoricamente possível. A utilização de mapas electroanatómicos tridimensionais e um sistema especial de localização significa que o uso de raios X pode ser largamente dispensado.

Fibrilação atrial e flutter

Estas arritmias são menos comuns durante a gravidez. No entanto, tanto a fibrilação atrial como o tremor atrial podem ocorrer mais frequentemente na presença de doença cardíaca estrutural pré-existente ou comorbidades adicionais, por exemplo, doença cardíaca reumática, doença valvular ou cardiomiopatia hipertrófica, para além da conhecida cardiomiopatia periparto ou cardiopatia congénita. Tal como nas mulheres não grávidas, o espectro de sintomas é muito amplo, variando de completamente assintomático a sintomas gravemente perturbadores e hemodinamicamente relevantes.

As mulheres grávidas com fibrilação atrial devem ser cuidadosamente examinadas. Se for encontrado um factor adicional (doença da tiróide, consumo de álcool, inflamação), este deve ser tratado como uma prioridade.

Além disso, a fibrilação atrial e o tremor atrial têm um risco acrescido de eventos tromboembólicos. Embora a maioria das mulheres grávidas tenha uma pontuação de risco _CHA2DS2-VASc de 1, a própria gravidez já leva a um estado protrombótico e, portanto, provavelmente a um aumento do risco tromboembólico.
A heparina não fracionada ou de baixo peso molecular está disponível para proteger contra complicações tromboembólicas. ^Marcoumar® e ^Sintrom® não devem ser utilizados ou só devem ser utilizados a partir do segundo trimestre e só até um mês antes do nascimento, devido à possível teratogenicidade destas substâncias. Os novos anticoagulantes orais também não são recomendados, já que alguns deles têm efeitos fetotóxicos.

Uma vez que a maioria dos doentes tem uma pontuação de risco _CHA2DS2-VASc baixa, a anticoagulação pode muitas vezes ser omitida [5].

Os beta-bloqueadores, antagonistas dos canais de digoxina ou cálcio podem ser utilizados para controlar a frequência da fibrilação atrial. Drogas antiarrítmicas ou electroconversão podem ser usadas para controlar o ritmo. Um possível efeito teratogénico de substâncias antiarrítmicas teria efeito principalmente no primeiro trimestre. No segundo e terceiro trimestres, há um risco acrescido de que o crescimento do feto e o seu desenvolvimento futuro sejam dificultados. Durante o parto há um risco de alguma proarritmogenicidade e uma influência sobre a contratilidade uterina. No quadro  é apresentada uma visão geral dos efeitos secundários dos medicamentos antiarrítmicos durante a gravidez e a amamentação. 1.

A cardioversão eléctrica pode ser realizada durante toda a gravidez. O risco de electroconversão induzindo uma perturbação de ritmo no feto é muito pequeno. No entanto, recomenda-se a monitorização do ritmo fetal [6]. No terceiro trimestre, pode ser aconselhável realizar a electroconversão sob anestesia geral e intubação devido às alterações das vias respiratórias e ao aumento do risco de aspiração. A ablação por cateter de fibrilação atrial ou flutter é possível, mas raramente uma necessidade, graças à utilização de mapeamento electroanatómico e à resultante grande redução das radiografias.

Taquicardia ventricular

As mulheres grávidas com arritmias conhecidas ou doenças cardíacas estruturais conhecidas têm o maior risco de desenvolver também arritmias durante a gravidez. O número de mulheres com doenças cardíacas congénitas que engravidam está a aumentar e com ele o risco de arritmias malignas durante a gravidez.

Palpitações e extra-sístoles ventriculares são comuns durante a gravidez. As extra-sístoles por si só não são uma razão para terapia. Os factores promotores conhecidos são o tabagismo, o consumo de café, o consumo de álcool e outros estimulantes. O seu consumo deve ser discutido em relação à gravidez de qualquer forma. Embora a taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular seja rara durante a gravidez, as mulheres com taquicardia ventricular estrutural que já tenham experimentado anteriormente uma taquicardia ventricular têm um risco acrescido de também a experimentar durante a gravidez (27%) [7]. As doenças cardíacas conhecidas que levam a um risco aumentado de taquicardia ventricular são cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia periparto, cardiomiopatia arritmogénica do ventrículo direito, doença cardíaca congénita e doença valvular. Foram observados infartos do miocárdio com e sem doença arterial coronária durante a gravidez e podem também levar a taquicardia ventricular ou fibrilação.  Do mesmo modo, um QT longo ou uma síndrome de Brugada, bem como perturbações electrolíticas, crises hipertensivas ou crises tirotóxicas, estão entre os factores de risco.

Os doentes com síndrome de QT longo têm protecção relativa na gravidez porque a frequência cardíaca em repouso é aumentada, reduzindo a probabilidade de taquicardia ventricular torsade de pointes. Contudo, a redução do ritmo cardíaco pós-parto e o stress adicional durante os cuidados ao recém-nascido com privação de sono podem aumentar novamente o risco de arritmias [8]. Os beta-bloqueadores foram capazes de reduzir o risco de arritmias malignas na síndrome do QT longo, tanto durante como após a gravidez. A taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular são relativamente raras na cardiomiopatia hipertrófica. No entanto, o risco aumenta com a hipertrofia ventricular esquerda grave e o aumento do gradiente de pressão na via de saída do ventrículo esquerdo. As arritmias malignas são também relativamente raras na cardiomiopatia arritmogénica do ventrículo direito. No entanto, a experiência é limitada. A utilização de beta-bloqueadores é também recomendada aqui.
Qualquer taquicardia ventricular é potencialmente fatal e deve ser parada o mais rapidamente possível. A cardioversão eléctrica é recomendada. Isto só deve ser feito com monitorização fetal. É possível o uso de beta-bloqueadores cardioselectivos como o metoprolol ou o sotalol. A amiodarona pode causar graves efeitos secundários fetais e deve ser reservada para indicações de emergência em arritmias refractárias [9]. É importante que os medicamentos antiarrítmicos e um desfibrilador externo estejam disponíveis durante o parto para as mulheres grávidas com risco acrescido de taquicardia ventricular.

As mulheres com um CDI implantado podem ter uma gravidez sem problemas. Não foi observada qualquer acumulação de complicações ou terapias de CDI na gravidez em comparação com antes da gravidez [10]. A experiência com a ablação da taquicardia ventricular durante a gravidez é muito limitada. Contudo, a ablação do cateter poderia ser tentada no caso de arritmias malignas e incontroláveis, mais uma vez utilizando sistemas de mapeamento electroanatómico tridimensional para minimizar a exposição à radiação.

Mensagens Take-Home

• As arritmias são a complicação cardíaca mais comum durante a gravidez. Estão frequentemente associados a doenças cardíacas estruturais. Todas as mulheres grávidas que tenham arritmias devem ser cuidadosamente examinadas por um cardiologista, incluindo um cardiograma. ECG e ecocardiograma transtorácico.
• As arritmias mais comuns nas mulheres sem doença cardíaca estrutural são as taquicardias supraventriculares.
• Os beta-bloqueadores (metoprolol ou propranolol), digoxina ou verapamil são considerados relativamente seguros.
• A terapia aguda para taquicardia ventricular sustentada é a electroconversão.
• A bradicardia sinusal pode persistir temporariamente durante alguns dias após um parto normal.
• Os bloqueios AV de grau superior estão frequentemente associados a doenças cardíacas estruturais.
• A indicação para a terapia com pacemaker mantém-se inalterada em comparação com a população normal.

Literatura:

1. Regitz-Zagrosek V, et al: Orientações CES sobre a gestão das doenças cardiovasculares durante a gravidez: a Task Force sobre a gestão das doenças cardiovasculares durante a gravidez da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES). Eur Heart J 2011 Dez; 32(24): 3147-3197.
2. Michaëlsson M, et al: Bloqueio atrioventricular isolado congénito completo na vida adulta. Um estudo prospectivo. Circulação 1995; 92(3): 442-449.
3. Li JM, et al: Frequência e resultado das arritmias complicando a admissão durante a gravidez: experiência de um serviço obstétrico de alto volume e etnicamente diversificado. Clin Cardiol 2008; 31(11): 538-541.
4. Página RL, et al: 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2016; 67(13): e27-e115.
5. Kirchof P, et al: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016; 18(11): 1609-1678.
6. Wang YC, et al: O impacto da cardioversão materna na hemodinâmica fetal. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;  126(2): 268-269.
7. Silversides CK: Taxas de recorrência de arritmias durante a gravidez em mulheres com taquiarritmia anterior e impacto nos resultados fetais e neonatais. Am J Cardiol 2006; 97(8): 1206-1212.
8. Rashba EJ, et al: Influência da gravidez no risco de eventos cardíacos em doentes com síndrome do QT hereditário longo. Investigadores da LQTS. Circulação 1998; 97(5): 451-456.
9. Bartalena L, et al: Efeitos da administração de amiodarona durante a gravidez na função neonatal da tiróide e subsequente neurodesenvolvimento. J Endocrinol Invest 2001; 24: 116-130.
10. Natale A, et al: cardioversores-desfibrilhadores implantáveis e gravidez: uma combinação segura? Circulação 1997; 96(9): 2808-2812.

CARDIOVASC 2018; 17(3): 4-6