O curso da arterite das células gigantes é crónico. Os doentes sofrem frequentemente de dores de cabeça. A fim de salvar terapeuticamente os esteróides, o anticorpo monoclonal tocilizumab tem sido utilizado recentemente.
A arterite das células gigantes afecta predominantemente os europeus do norte. Numa comparação internacional, as taxas de incidência mais elevadas encontram-se em países escandinavos como a Dinamarca, Noruega, Suécia e Islândia. Existe assim também uma forte disparidade entre o Norte e o Sul da Europa, segundo o Prof. Martin Marziniak, MD, Centre for Neurological Intensive Care Medicine, Haar (D). Esta condição afecta principalmente as pessoas de idade avançada. A incidência aumenta ao longo dos anos de vida. Devido à evolução demográfica, presume-se que haverá mais casos no futuro. As mulheres adoecem duas a seis vezes mais vezes do que os homens. A causa da doença é provavelmente alterações no sistema imunitário relacionadas com a idade e remodelação da parede do vaso [1] – mas a etiologia não é clara.
Sendo a vasculite sistémica mais comum de grandes vasos sanguíneos, a arterite de células gigantes pertence a um grupo de doenças reumáticas inflamatórias dos vasos sanguíneos (vasculites). Estes são diferenciados de acordo com o tamanho e tipo de recipientes afectados, utilizando a classificação Capel-Hill. A inflamação auto-imune das paredes arteriais das células gigantes é não infecciosa e afecta principalmente as artérias da cabeça (artéria temporal e artéria oftálmica frequentemente envolvidas). É predominantemente dependente de células T e patofisiologicamente caracterizada por inflamação progressiva granulomatosa com linfócitos, macrófagos e células gigantes (macrófagos fundidos) na parede do vaso – no decurso, ocorre estenose ou oclusão do lúmen do vaso.
Sintomas e Redflags
“Especialmente devido às complicações relacionadas com a isquemia com perda iminente de visão ou AVC, numerosas luzes de aviso deveriam piscar para nós, médicos, quando lidamos com o quadro clínico”, disse o orador. A incidência do envolvimento dos olhos na literatura é de 14-70%. A mais comum é a neuropatia óptica isquémica anterior devido à oclusão das artérias ciliares posteriores causada por inflamação. Isto pode ser acompanhado por perda súbita e indolor da acuidade visual, cegueira temporária (amaurosis fugax) e perda do campo visual. De acordo com estudos, outros factores de risco cardiovascular conhecidos aumentam o risco de perda permanente da visão.
Os AVC isquémicos ocorrem em até 7% dos doentes (também possível após o início da terapia com glucocorticóides), e existe também um risco 17 vezes maior de aneurismas torácicos e 2,4 vezes maior de aneurismas da aorta abdominal. A incidência de aneurismas e dissecções da aorta aumenta cinco anos após o diagnóstico inicial e está associada a um aumento da mortalidade (a mortalidade por todas as causas aumentou até cinco vezes).
A arterite de células gigantes é frequentemente sintomática de dores de cabeça; na polimialgia reumática, mialgias proximalmente acentuadas da parte superior dos braços e ombros, rigidez matinal e dor na cintura pélvica e nos músculos das coxas com mobilidade limitada da anca também estão presentes. É importante colocar a dor de cabeça em relação à arterite da célula gigante, ou seja, procurar a causalidade. Isto é dado se pelo menos dois dos seguintes pontos forem cumpridos:
- A dor de cabeça está intimamente relacionada temporalmente com outros sintomas e/ou sinais clínicos ou biológicos de arterite de células gigantes ou levou ao diagnóstico da doença
- Aumento significativo da dor de cabeça na deterioração da arterite das células gigantes ou/e melhoria significativa da dor de cabeça nos três dias seguintes à terapia com altas doses de esteróides
- Dor de cabeça associada à paraestesia do couro cabeludo e/ou claudicação masseter (dor nas regiões temporal e maxilar, tipicamente ocorrendo durante a mastigação).
A sonografia duplex codificada a cores pode ser utilizada para detectar alterações inflamatórias nas artérias temporais e grandes vasos próximos da aorta. Uma característica característica é uma borda de eco-pobreza em redor da artéria afectada (o chamado sinal halo). A biopsia da artéria temporal mostra frequentemente células gigantes multinucleadas. O CRP e a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) são elevados. acelerado.
Desenvolvimentos terapêuticos
Para a prática clínica diária, seria desejável uma “remissão sustentada” da doença. Por definição, isto significa liberdade de recorrência e normalização do PRC da semana 12 à semana 52 sob prednisona poupada especificada no respectivo protocolo de estudo. O estudo NEJM sobre o tocilizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado (receptor anti-IL-6), na arterite de células gigantes causou um alvoroço neste contexto em 2017 [2].
O problema: O uso prolongado de glucocorticóides está associado a múltiplos efeitos secundários. No entanto, se a dose de glicocorticóides for reduzida, existe frequentemente um risco de recorrência ou um surto de doença renovado, ou seja, uma recorrência de sinais e sintomas e/ou um ESR ≥30 mm/h. Por conseguinte, as abordagens de partilha de esteróides são de grande interesse (o tocilizumab tem um efeito anti-inflamatório).
No estudo acima mencionado, portanto, ao mesmo tempo que o semanário (grupo 1) ou quinzenal (grupo 2) administração subcutânea de tocilizumab, a prednisona foi descontinuada durante um período de 26 semanas, de 20-60 mg/d inicial a 0. Nos grupos de comparação aleatória de placebo, o glicocorticóide também foi descontinuado relativamente depressa, quer durante 26 semanas (grupo 3), quer durante 52 semanas (grupo 4). No ponto final primário, a remissão sustentada sem glucocorticóides a um ano, o tocilizumabe foi significativamente superior ao grupo 3 em ambas as doses. As taxas de remissão também excederam as do grupo 4 (ponto final secundário) – isto com um bom perfil geral de segurança sem sinais claros sob o agente investigador (Tab. 1).
São agora indicados períodos de acompanhamento mais longos para obter uma imagem mais clara da duração da remissão e do perfil do efeito secundário sob tocilizumab. No entanto, já se pode dizer que a abordagem de eliminação gradual dos esteróides com tocilizumabe, continuando com o mono-tocilizumabe e reintroduzindo apenas esteróides em caso de recidiva é promissora. Isto também porque eles têm muitos anos de experiência com a substância activa na artrite reumatóide. Na UE, a substância recebeu portanto aprovação em Setembro de 2017 na indicação correspondente (na dose de s.c. 162 mg/semana). Na Suíça, os pacientes terão de esperar por isso por enquanto.
Fonte: 6º Simpósio de Três Países sobre Dor de Cabeça, 15-17 de Março de 2018, Bad Zurzach
Literatura:
- Mohan SV, et al: Giant cell arteritis: envelhecimento imunitário e vascular como factores de risco de doença. Arthritis Res Ther 2011 Ago 2; 13(4): 231.
- Stone JH, et al: Ensaio de tocilizumab em arterite de células gigantes. N Engl J Med 2017 Jul 27; 377(4): 317-328.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(3): 43-45.
