As deficiências induzidas pela substância podem complicar a terapia

Os utilizadores de cocaína mostram deficiências específicas em competências sócio-cognitivas que estão ligadas ao seu funcionamento social na vida quotidiana. Mostram menos contacto social e défices de empatia, enquanto que uma utilização mais pesada acrescenta problemas na tomada de perspectiva. Os utilizadores de cocaína também se comportam um pouco menos prosocialmente, em média. Tal como as deficiências de atenção e memória, o défice de empatia também parece ser, pelo menos parcialmente, induzido pela substância. Pode assumir-se que estas perturbações de percepção e comportamento social podem também dificultar uma relação terapêutica com estas pessoas, o que poderia ajudar a explicar a elevada taxa de recaídas entre pessoas severamente dependentes da cocaína, mesmo após terapia intensiva. Uma vez que as deficiências sócio-cognitivas parecem ser parcialmente reversíveis após a abstinência, estes resultados poderiam ser implementados na prática terapêutica de várias maneiras (Tab. 1).

Muitos psicólogos e psiquiatras terapêuticos observam que os utilizadores crónicos ou dependentes de cocaína mudam na sua personalidade no decurso da sua carreira de utilização. Clinicamente e fenomenologicamente, é notório que alguns pacientes se tornam cada vez mais planos emocionalmente e egocêntricos [1, 2]. Os utilizadores de cocaína também apresentam um risco até 22 vezes maior de transtorno de personalidade anti-social comorbida [3].

Até agora, pensou-se que um distúrbio de personalidade caracterizado principalmente pela violação de normas sociais tende a condicionar o consumo; no entanto, se o consumo crónico também pode promover comportamentos anti-sociais não foi estudado antes. Finalmente, em numerosos estudos de imagem, os utilizadores crónicos de cocaína mostram mudanças especificamente nas regiões do cérebro que sabemos agora serem de grande importância para as competências sociais e para a capacidade de interacção social preservada [4–8]. Estes incluem principalmente o córtex medioprefrontal (MPFC) e orbitofrontal (OFC), o cingulado anterior (ACC), áreas corticais temporais como a ínsula e a região do pólo temporal, onde a espessura da matéria cinzenta ou o metabolismo da glucose foi reduzido. Até agora, contudo, tem havido uma falta de estudos sistemáticos e experimentais para caracterizar e quantificar objectivamente as deficiências sócio-cognitivas dos utilizadores de cocaína. Isto apesar de termos aprendido recentemente como estas competências sociais podem ser importantes para o desenvolvimento, curso e tratamento de distúrbios psiquiátricos, como foi demonstrado muitas vezes utilizando o exemplo da esquizofrenia [9].

Foi também sugerido que a cognição social pode ter uma forte influência no desenvolvimento e progressão da dependência estimulante, bem como no seu tratamento [10, 11]. Enquanto que cognição social é um termo colectivo algo infeliz utilizado para resumir várias funções cognitivas que permitem a capacidade de interacção social do indivíduo (Tab. 2). Assim, diz-se que as deficiências nas funções sócio-cognitivas promovem o isolamento social, a agressividade e as tendências à depressão, o que contribui para a manutenção do uso dependente [10]. Foi também postulado que a dependência afecta funções cerebrais relevantes para o funcionamento social (ver acima). A utilização da substância leva a uma redução da importância das fontes sociais de reforço e, portanto, à retirada social, enquanto que a importância do consumo como principal fonte do sentimento de recompensa aumenta cada vez mais [11, 12]. A importância das relações sociais para o sucesso do tratamento reflecte-se na recente descoberta de que um apoio social mais forte estava também associado a uma duração significativamente mais longa da abstinência entre os indivíduos dependentes do álcool [13].

O Estudo de Cognição da Cocaína de Zurique

A fim de investigar amplamente a cognição social e a interacção em utilizadores dependentes e não dependentes de cocaína pela primeira vez, desenvolvemos e realizámos o Estudo de Reconhecimento de Cocaína de Zurique (ZuCo2St), financiado pela Fundação Nacional Suíça para a Ciência (http://p3.snf.ch/Project-123516). Este estudo longitudinal pretendia não só caracterizar as várias facetas das competências cognitivas sociais e do comportamento social em condições experimentais, mas também fornecer pistas sobre se as mudanças nesta área são bastante predispostas ou podem também ser uma consequência do uso da cocaína. Não nos concentrámos apenas nos utilizadores dependentes, mas também estudámos utilizadores regulares mas (ainda) não dependentes, que representam o maior grupo de utilizadores de cocaína. Além disso, concentrámo-nos em utilizadores de cocaína relativamente pura, uma vez que conseguimos excluir qualquer forma de uso de polissubstâncias com base em análises toxicológicas do cabelo.
Um total de 250 pessoas (145 utilizadores de cocaína, 105 controlos saudáveis) foram estudados de forma transversal, dos quais cerca de 100 utilizadores e 70 sujeitos de controlo comparáveis para idade, educação, tabagismo e género foram incluídos nas análises finais. 46 utilizadores tiveram de ser excluídos devido à politoxicomania, falta de uso de cocaína ou comorbilidades psiquiátricas. Na secção longitudinal, examinámos um total de 132 pessoas uma segunda vez no decurso de um ano, das quais, no entanto, apenas cerca de 105 participantes eram adequados para a análise longitudinal, uma vez que alguns utilizadores tinham entretanto mudado a substância (mais frequentemente de cocaína para MDMA) ou preenchiam outros critérios de exclusão (por exemplo, AVC entretanto, medicação com drogas psicotrópicas, etc.).

Cognição, visão a cores e processamento precoce de informação

Em primeiro lugar, pudemos confirmar no estudo transversal que os utilizadores dependentes de cocaína apresentam amplos défices cognitivos que já existem de uma forma um pouco mais suave em utilizadores regulares mas não dependentes [14]. Nos utilizadores dependentes, as alterações na memória de trabalho foram mais pronunciadas, enquanto que nos indivíduos não dependentes, a concentração e a atenção foram mais susceptíveis de serem afectadas. No total, 12% dos utilizadores não dependentes e 30% dos dependentes mostraram uma deficiência cognitiva clinicamente significativa e relevante (>2 desvios padrão), com o risco de declínio cognitivo a aumentar acentuadamente, especialmente para além dos 500 g de uso de cocaína ao longo da vida. Estas descobertas não poderiam ser explicadas apenas por sintomas agrupados do transtorno de défice de atenção frequentemente comorbido de hiperactividade (TDAH) ou depressão. O desempenho dos testes também se correlacionou fortemente com os parâmetros de consumo, ou seja, quanto mais consumidos, mais fortes são as deficiências. Foi também demonstrado que a idade em que começa a utilização desempenha um papel importante no desenvolvimento dos défices de desempenho intelectual, uma vez que as pessoas que começaram a utilizar antes dos 18 anos de idade, e portanto antes do cérebro ter amadurecido completamente, mostraram os maiores défices [14].

Conseguimos também mostrar que tanto os utilizadores ocasionais como os dependentes mostram alterações na percepção das cores e no processamento precoce da informação, o que aponta para uma mudança na neuroquímica (dopamina e/ou sistema norepinefrina) já a partir de uma utilização ocasional. Assim, 40-50% dos utilizadores de cocaína mostraram perturbações da visão cromática clinicamente relevantes, que se manifestaram na sua maioria sob a forma de uma fraqueza azul/amarelo bastante rara, e que são explicadas por perturbações do equilíbrio da dopamina da retina. A ocorrência de deficiência visual da cor azul/amarela também foi associada a maiores perdas cognitivas [15]. As alterações electrofisiologicamente medidas na filtragem atencional precoce foram também fortemente associadas ao desejo de cocaína, sugerindo alterações neuroquímicas resultantes do uso da cocaína. Estas características notáveis já se encontravam também entre os utilizadores regulares não dependentes [16].

Na primeira avaliação dos dados longitudinais, concentrámo-nos no curso de um ano de desempenho cognitivo entre pessoas que reduziram fortemente (média -72%) ou pararam o seu consumo ou o aumentaram fortemente (média +297%). A medida objectiva do uso de cocaína nos últimos seis meses foi a concentração de cocaína numa amostra de 6 cm de cabelo. Os dados mostram que a forte redução do consumo no prazo de um ano leva a um melhor desempenho cognitivo, especialmente na memória de trabalho, mas também na atenção e na memória a longo prazo. Os indivíduos que deixaram de utilizar cocaína chegaram mesmo a atingir o nível de desempenho do grupo de controlo, enquanto os indivíduos que aumentaram maciçamente a sua utilização mostraram um declínio ainda mais significativo no desempenho cognitivo [17]. Isto sugere que os défices cognitivos associados à cocaína podem ser parcialmente induzidos por substâncias. A reversibilidade de alguns défices também indica que estes são processos neuroplásticos e adaptativos que provavelmente também podem ser influenciados psicoterapêutica ou farmacologicamente.

Na investigação de competências sociais, concentrámo-nos em dois aspectos principais: cognição social, ou seja, reconhecimento, compreensão e sentimento das emoções e intenções de outras pessoas, e interacção social, onde nos concentrámos nas preferências de justiça e comportamento prosocial. Para medir a percepção e reconhecimento das emoções, apresentámos expressões faciais emocionais, cenas complexas de imagem emocional ou mesmo performances de discurso emocionalmente coloridas em várias tarefas. Os utilizadores de cocaína eram plenamente capazes de reconhecer e nomear correctamente as emoções no material visual (rostos, pares de olhos, conteúdo de imagem complexo) [12]. Contudo, mostraram problemas em reconhecer a emoção correcta da melodia da fala (prosódia), bem como em detectar material visual e de fala desajustado emocionalmente [18]. Este último indica uma integração deteriorada de diferentes canais de percepção de emoções. Para medir a capacidade de empatizar, utilizámos imagens emocionais complexas. Aqui verificou-se que tanto os consumidores dependentes como os não dependentes relataram ser menos ressonantes emocionalmente quando confrontados com conteúdos de imagem emocional [12].

Através de entrevistas aprofundadas sobre a rede social, conseguimos também estabelecer que os utilizadores de cocaína têm menos contactos sociais em geral e que tais contactos foram considerados mais stressantes do ponto de vista emocional. Os utilizadores de cocaína também tinham um historial de cometer mais infracções. Curiosamente, a capacidade de empatia estava correlacionada com a dimensão da rede social, bem como com o número de delitos, de modo que os indivíduos menos empáticos também tinham menos contactos sociais e um maior risco de comportamento criminoso [12].

Utilizando material de estímulo baseado em vídeo retratando um evento diário complexo (uma refeição entre dois possíveis casais), pudemos investigar de forma realista a compreensão das emoções e intenções de outras pessoas. Esta perspectiva mental e emocional (“teori-da-mente”) é importante para se poder mover adequadamente no ambiente social. De facto, apenas os consumidores dependentes mostraram aqui ligeiros défices, pelo que muitas vezes reconheceram a intenção ou emoção correcta, mas atribuíram uma importância excessiva às acções ou emoções e, por conseguinte, adoptaram uma perspectiva exagerada. Isto poderia indicar um mecanismo de compensação cognitiva e também apoia a nossa hipótese de que a integração de informação emocional complexa é particularmente difícil nos utilizadores crónicos de cocaína. A tomada de perspectivas, bem como as redes sociais, estavam correlacionadas com o uso da cocaína, ou seja, quanto mais cocaína era utilizada, mais pobre era a compreensão das acções dos outros e menos contactos sociais estavam presentes [12].

Para testar as capacidades de interacção social, utilizámos também tarefas de interacção emprestadas da teoria do jogo económico, nas quais se pediu aos participantes que dividissem quantias de dinheiro entre si e um colega jogador. Aqui vimos que os utilizadores de cocaína agiram de forma menos altruísta e mesmo quando a quantidade total de dinheiro disponível se tornou menor, aumentaram os seus próprios lucros em desvantagem do outro jogador. Assim, os consumidores comportaram-se de uma forma mais autocentrada e este comportamento não foi correlacionado com parâmetros de consumo, o que poderia indicar que se trata antes de um traço de personalidade predisponente [19].

As análises iniciais dos dados longitudinais sugerem agora que a capacidade de empatia também pode covariar com o aumento ou a diminuição do uso de cocaína. Mais uma vez, a empatia melhorou entre os utilizadores que reduziram grandemente ou pararam de utilizar, enquanto que aqueles que aumentaram grandemente a utilização mostraram uma empatia emocional deteriorada. Assim, as funções sociais podem ser afectadas por processos de adaptação neuroplásica induzidos por substâncias, mas aparentemente também melhorar novamente após uma maior abstinência.

Deficits não ligados à dependência

Deve ser salientado novamente no final que os défices cognitivos e sociais só se desenvolvem após uma utilização intensiva, mas não estão ligados à dependência. Na nossa amostra, vimos também que um terço dos utilizadores foi capaz de reduzir ou parar completamente a sua utilização sem quaisquer medidas terapêuticas (13%), a maioria dos utilizadores não mostrou grandes alterações na utilização (39%), enquanto um número não negligenciável aumentou muito a sua utilização no espaço de um ano (27%) ou alterou a sua substância (14%). Estamos agora a tentar descobrir em mais análises se os factores de risco ou de resiliência para um aumento do consumo podem ser identificados a partir dos nossos extensos dados.

Prof. Dr. Boris B. Quednow

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