Na prática familiar, os pacientes com doenças dos ouvidos, nariz e garganta são também comuns fora da estação fria. Especialmente um nariz a pingar e uma dor de garganta fazem parte da rotina diária de prática. O Dr. Mesut Pasha, Médico Chefe, Clínica ORL, Hospital Cantonal Baselland, Chefe do site Bruderholz, dá dicas sobre o tratamento com otorrinolaringologista e quando deve ser consultado um otorrinolaringologista.
A rinite aguda, também conhecida como “constipação comum”, é uma infecção viral que é tratada sintomaticamente através de medidas descongestionantes. Se necessário devido a alergias, um anti-histamínico H1 ou corticosteróides também pode ser administrado por via tópica. Não é raro que a rinite aguda seja acompanhada de sinusite, uma vez que o inchaço das membranas mucosas pode levar a obstrução nas entradas da cavidade sinusal. A acumulação de secreções leva a uma sobreinfecção bacteriana, o que requer uma terapia correspondentemente diferente.
A rinite idiopática ou vasomotora também deve ser diferenciada. A rinorreia não alérgica e não infecciosa é uma rinorreia clara recorrente que ocorre principalmente com uma mudança de ambiente (quente/frio) e ingestão de alimentos. Uma opção de tratamento baseada em provas para esta forma de rinite é a administração de sprays nasais contendo capsaicina e eucalipto. A capsaicina é um ingrediente activo extraído da malagueta que provoca uma desregulamentação da expressão do receptor de TRPV (Transient Receptor Potencial Vanilloid) em fibras nervosas sensoriais (fibras C-nervosas). A capsaicina é administrada em doses de tratamento curtas, geralmente até 5× por dia. Ao utilizá-lo, contudo, deve ter-se em conta que o ingrediente activo é pungente e pode causar irritação extensa no nariz, como queimadura, espirros e tosse. A primeira aplicação deve, portanto, ser feita com anestesia local ou dose baixa, se necessário. [1]
O que dizem as recomendações do EPOS?
Na rinossinusite aguda não complicada, têm sido administrados até agora antibióticos sistémicos, medidas descongestionantes e mucolíticos e analgésicos. Com o documento de posição europeu (EPOS) do ano passado, existe agora um tratamento mais baseado em orientações. A terapia é portanto sintomática durante os primeiros cinco dias, se necessário com corticosteriodos topinasal. Apenas a partir de uma pontuação de sintomas de sete, com uma escala analógica até dez, é dado tratamento com amoxicilina. Se não houver melhorias dentro de 48 horas, deverá ser consultado um especialista otorrinolaringologista. A administração de macrolídeos, tetraciclinas e cotrimoxazol não é recomendada devido ao espectro patogénico e aos efeitos secundários.
No caso de envolvimento do seio frontal ou de terapia anterior frustrada, bem como de doença subjacente imunossupressora, a rinossinusite aguda não complicada pode rapidamente transformar-se em rinossinusite complicada aguda. A terapia primária consiste então na administração de esteróides topinasais, aminopenicilina com inibidor de beta-lactamase (se não houver antibiograma disponível), cefalosporina oral ou clindamicina com fluoroquinolona, se necessário. Se ocorrerem complicações orbitais adicionais, a intervenção cirúrgica é geralmente necessária.
Segundo a EPOS 2020, a rinossinusite crónica é definida como rinossinusite crónica com ou sem pólipos nasais. As inflamações devidas a outras doenças subjacentes, tais como a discinesia ciliar, fibrose cística, alergias do tipo I ou doenças respiratórias sensíveis à asperina, devem ser distinguidas desta. Na discinesia ciliar e na fibrose cística, só é dada terapia sintomática. No caso de uma alergia de tipo I, deve ser realizada imunoterapia específica e/ou abstinência de alergénios , enquanto que no caso de doenças respiratórias sensíveis à asperina, deve ser realizada uma desactivação adaptativa ou indução de tolerância oral específica.
A rinossinusite crónica não é um factor de risco para o desenvolvimento de carcinoma sinunossal ou de carcinoma nasofaríngeo. A inflamação persistente leva à inflamação dos seios nasais. Como resultado da inflamação, ocorre a chamada remodelação da mucosa. Forma-se um biofilme, que é uma possível causa de recorrências e resistência terapêutica. Uma cura permanente só é geralmente possível através de cirurgia. No entanto, os corticosteróides tópicos devem ser utilizados, mesmo antes da cirurgia, uma vez que reduzem possíveis complicações. Na infância, os corticosteróides tópicos não são recomendados de acordo com a EPOS 2020. Contudo, a rhinopathia gravidarum pode ser tratada sem hesitação com esteróides topinasais modernos. Os procedimentos de tratamento cirúrgico padrão incluem a cirurgia endoscópica/microscópica dos seios nasais, com o objectivo de restaurar a ventilação dos seios nasais. É importante operar de uma forma suave na membrana mucosa, pois uma redução excessiva do volume da concha nasal pode levar a uma obstrução paradoxal da respiração nasal (“síndrome do nariz vazio”). O tratamento de seguimento pós-operatório com inalações e enxaguamentos nasais é também essencial. As lavagens nasais com corticosteróides tópicos revelaram-se particularmente eficazes, uma vez que o ingrediente activo tem um tempo de contacto mais longo em comparação com os aerossóis pulverizados e é, portanto, mais eficaz. Além disso, recomenda-se a utilização de soluções salinas hipertónicas.
Epistaxis: A maioria das vezes inofensiva, raramente severa
Como regra, a fonte de hemorragia encontra-se na área do septo nasal anterior, o locus Kiesselbachi. A causa mais comum é a manipulação de vasos, por exemplo, através de traumatismos. No entanto, acontece também que a hemorragia se deve à pressão arterial ou é agravada pela anticoagulação. Estes incluem agentes antiplaquetários, derivados cumarínicos, anticoagulantes orais directos (DOAs) e heparinas. No caso de Marcumar, os diagnósticos de coagulação padrão são suficientes. O diagnóstico é mais difícil com DOAKs, uma vez que ainda não existem antídotos específicos disponíveis. Devido à meia-vida relativamente curta, o curso espontâneo é esperado neste caso, com aplicação simultânea de medidas locais. A terapia depende da localização e inclui principalmente a compressão das narinas e a coagulação. Se a hemorragia ainda não puder ser contida, existe a possibilidade de tamponamento nasal anterior ou posterior. Além disso, o ácido tranexâmico pode ser utilizado como spray nasal ou como um tamponamento nasal impregnado. Se ocorrerem hemorragias nasais graves em crianças, o angiofibroma juvenil também deve ser excluído. O diagnóstico diferencial também inclui a doença de Rendu-Osler-Weber, para a qual as injecções de inibidores de angiogénese provaram ser eficazes.
Tonsilite geralmente viral
A amigdalite é uma doença infecciosa. A forma aguda é, na maioria dos casos, desencadeada por vírus, raramente por bactérias. O tratamento é sintomático com astringentes, analgésicos e, se necessário, corticosteriodos. Na amigdalite bacteriana, a pontuação McIsaac é útil na previsão da probabilidade de uma cultura positiva para os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A em doentes (Tab. 1) [2]. A indicação para a terapia baseia-se no risco de sequelas amigdalógicas, tais como glomerulonefrite pósstreptocócica aguda ou febre reumática. A administração de penicilina V durante 7-10 dias é recomendada. Em caso de intolerância à penicilina, cefalosporinas ou clindamicina podem ser administradas durante cinco dias como alternativa. Macrolides, tetraciclinas e cotrimoxazol não são indicados devido a um espectro patogénico e efeitos secundários diferentes. O exantema escarlate também pode ocorrer como resultado de uma reacção imunitária do tipo retardado, contra a exotoxina dos estreptococos beta-hemolíticos. A escarlatina caracteriza-se por uma resposta imunitária vigorosa, com avermelhamento das bochechas, palidez perioral, uma língua de framboesa ou framboesa, e um exantema com manchas finas mais pronunciado na virilha. Os corticosteróides são recomendados como terapia, especificamente 10 mg de dexametasona diariamente, uma vez que promove positivamente o sintoma de dor de garganta.
Doença com sintomas semelhantes
O diagnóstico diferencial inclui a mononucleose infecciosa, também conhecida como febre glandular de Pfeiffer, que é causada pelo vírus Epstein-Barr. Aqui, para além da linfadenite generalizada, existe também a hepatomegalia. A terapia é puramente sintomática. Deve-se ter em conta que a administração de amoxicilina ou ampicilina pode levar ao exantema de drogas. As complicações são raras, mas os vírus Epstein-Barr estão associados a numerosas malignidades e fadiga crónica. A amigdalectomia para controlo dos sintomas ou para encurtar o curso da doença não é necessária, a menos que haja obstrução das vias aéreas.
Muito raramente, ocorre a angina plaut Vincenti, que é causada por uma infecção mista com Treponema vincenti e Fusobacterium nucleatum. Clinicamente, a infecção manifesta-se como uma amigdalite na sua maioria unilateral com ulcerações das amígdalas palatinas cobertas de fibrina. Os resultados locais impressionantes são frequentemente acompanhados por sintomas clínicos relativamente menores.
Indicação para amigdalectomia vs. amigdalotomia
Particularmente na infância, observa-se frequentemente hiperplasia amigdalar, que aumenta de volume após o confronto com antigénios. Em regra, não há valor de doença, a menos que haja uma diminuição da respiração ou da ingestão de alimentos. Deve então ser realizada uma amigdalotomia para reduzir o volume. Ao contrário de uma amigdalectomia, parte do tecido permanece intacta para que as amígdalas possam continuar a cumprir a sua função no sistema imunitário do corpo. A tonsilotomia também tem uma menor morbilidade pós-operatória e taxa de complicações hemorrágicas. E uma história de tonsilite aguda também não é uma contra-indicação.
Se, por outro lado, a inflamação das amígdalas palatinas ocorrer repetidamente, trata-se de uma inflamação viral ou bacteriana. Neste caso, deve ser feita uma diferenciação da dor de garganta em tonsilite aguda, faringite aguda ou tonsilofaringite aguda. De acordo com a actual directriz S2k, esfregaços de garganta ou análises de sangue de rotina não têm qualquer consequência e a determinação do título de antistreptolysin (título ASL) também não tem qualquer valor. A base para a decisão sobre a indicação de uma amigdalectomia é o número de episódios nos últimos 12 meses: Em <3 episódios medicamente diagnosticados, a amigdalectomia não é uma opção, em 3-5 episódios medicamente diagnosticados, a amigdalectomia é uma opção possível, e em ≥6 episódios medicamente diagnosticados, a amigdalectomia é uma opção terapêutica. Contudo, o efeito nos episódios anuais de dor de garganta é, na melhor das hipóteses, moderado, mas o efeito na qualidade de vida tende a ser positivo.
Literatura:
- Mesut Pasha: O tratamento das doenças otorrinolaringológicas mais comuns na prática familiar. Fórum para a Educação Médica Contínua, 08.09.2021.
- www.doctors.today/a/atemwegsinfektionen-antibiotikatherapie-bei-kindern-und-jugendlichen-2155218
- Goadsby, et al: A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Enxaqueca. N Engl J Med 2017, doi: 10.1056/NEJMoa1705848.
PRÁTICA DO GP 2021; 16(10): 32-33
