A síndrome das pernas inquietas é uma condição comum e geralmente crónica, cujo tratamento precisa de ser ajustado uma e outra vez à medida que avança. Nos últimos anos, têm-se tornado disponíveis estudos e recomendações sobre terapia a longo prazo que prestam maior atenção ao “aumento”, um efeito secundário paradoxal dos agonistas da dopamina, e por isso dão maior importância ao α2δ-ligands e, em parte, aos opiáceos.
A síndrome das pernas inquietas (RLS) é uma condição neurológica comum que afecta até 4% da população feminina e 2% da população masculina. Embora a gravidade dos sintomas varie frequentemente de dia para dia e ao longo de períodos de tempo mais longos, o RLS é geralmente vitalício. Embora continue a ser controverso se a perturbação do sono causada pelo RLS representa um risco de doença cardiovascular e cerebrovascular, o impacto negativo do RLS grave na qualidade de vida do doente e dos seus familiares está bem estabelecido.
Diagnóstico – pensar em mímicas
Após um longo período em que o RLS era pouco conhecido, a consciência desta doença cresceu gratificantemente nos últimos anos, tanto entre os médicos como entre os leigos médicos. Neste contexto, houve também um aviso sobre o perigo de sobre-diagnóstico, que pode levar a prescrições desnecessárias de medicamentos e correspondentes custos e efeitos secundários. A última classificação das perturbações do sono-desperto (ICSD-3) aborda este problema, esforçando-se por uma maior especificidade de diagnóstico. Como anteriormente, o diagnóstico de RLS baseia-se em quatro critérios clínicos obrigatórios:
- Urge para mover as pernas, muitas vezes associado a sensações desagradáveis
- Reforço em repouso, ou seja, em posição sentada e deitada
- Melhoria clara durante a actividade física
- Intensificação das queixas à noite ou durante a noite.
Para fazer um diagnóstico de RLS, os quatro critérios devem ser cumpridos ou – uma vez que a duração dos sintomas pode prolongar-se até ao dia inteiro com o aumento da gravidade da doença – foram cumpridos uma vez no decurso da doença. Como quinto critério igualmente obrigatório, foi acrescentado que a qualidade de vida deve ser limitada pela extensão das queixas.
Estes critérios de diagnóstico são obrigatórios mas não específicos para o RLS. “Mímicas RLS” tais como artropatias, edema de pernas, cãibras nas pernas ou “desconforto posicional” (apenas quando sentado, não quando deitado, com alívio pela simples mudança da posição das pernas) são por vezes descritas pelas pessoas afectadas usando termos semelhantes a RLS, mas podem normalmente ser bem diferenciadas fazendo perguntas específicas. No diagnóstico diferencial de polineuropatia (de pequenas fibras), deve ser lembrado que isto aumenta o risco de RLS e, portanto, tanto as causas de paraestesia como a vontade de mover as pernas podem existir numa só pessoa. Em casos pouco claros, são úteis os resultados de exames adicionais como a detecção de movimentos periódicos das pernas durante o sono (PLMS) e a vigília (PLMW), frequentemente associados ao RLS, por meio de polissonografia ou – mais rentável – por meio de actigrafia ambulatorial do pé e, em particular, a resposta dos sintomas a baixas doses de medicamentos dopaminérgicos. A história familiar tipicamente positiva no RLS idiopático não é muitas vezes fiável e uma dificuldade em adormecer, embora típica, é demasiado pouco específica como critério de diagnóstico.
Após o diagnóstico sindrómico de RLS, poucos testes laboratoriais são geralmente úteis no que diz respeito a factores que podem desencadear ou agravar o RLS, por exemplo insuficiência renal ou deficiência de ferro.
Quem precisa de tratamento?
Nem todas as pessoas que satisfazem os critérios de diagnóstico para o RLS precisam de medicação. Um grau de desconforto que requer tratamento é geralmente assumido quando os sintomas estão presentes em pelo menos dois a três dias por semana e prejudicam claramente a qualidade de vida do paciente. Estão disponíveis várias escalas para avaliar a gravidade da doença, que permitem a avaliação muito importante do curso da doença. A Balança Johns Hopkins (Tab. 1) é bem adequada para a prática porque também deve ser capaz de detectar o aumento numa fase precoce.
Primeiro, os estimulantes e medicamentos provocadores de RLS devem ser identificados e evitados, se possível (Tab. 2). Os antidepressivos podem aumentar o RLS em até 10% dos casos (especialmente mirtazapina [Remeron®]), mas cerca de 70% dos doentes com uma comorbidade de RLS e depressão beneficiam deles. O tratamento causal é possível especialmente para o RLS secundário como resultado de deficiência de ferro. Embora ainda não tenha sido esclarecido de forma conclusiva quais os pacientes com RLS que beneficiam da substituição do ferro, recomenda-se a sua utilização numa ferritina <50-75 μg/l. Se as preparações orais levarem a um aumento insuficiente da ferritina ou forem mal toleradas, a administração intravenosa de ferro é uma alternativa.
A terapia medicamentosa dos movimentos periódicos das pernas durante o sono (PLMS) sem a presença simultânea de queixas RLS no estado de vigília sob o conceito de “Distúrbios dos Movimentos Periódicos das Pernas” (PLMD) só deve ser realizada com grande cautela, pequenas doses de medicamentos e sob estreita monitorização de queixas subjectivas tais como cansaço, sonolência ou insónia, de modo a que o aumento seja evitado em qualquer caso.
A escolha do primeiro medicamento
Se não for possível obter melhorias suficientes com as medidas enumeradas, estão disponíveis várias classes de medicamentos para o tratamento de RLS (tab. 3) . A escolha do medicamento depende da gravidade e frequência dos sintomas, das comorbilidades e dos potenciais efeitos secundários do medicamento (separador 4).
Os mais conhecidos são os vários agonistas da dopamina (DA) que são provavelmente mais comummente prescritos hoje em dia, enquanto o L-DOPA só raramente pode ser recomendado para sintomas de RLS muito ligeiros e intermitentes.
A eficácia a curto prazo da DA foi comprovada em vários estudos. Estes são normalmente uma boa escolha, especialmente para os pacientes que só ocasionalmente precisam de um medicamento – por exemplo, quando vão ao teatro à noite. Depois, por exemplo, um DA de acção curta (pramipexole, ropinirole) pode ser tomado uma a duas horas antes dos sintomas esperados.
As dúvidas sobre o sucesso a longo prazo dos dopaminérgicos tornaram-se cada vez mais actuais devido à perda de eficácia não tão rara e ao efeito secundário mais importante e infelizmente relativamente comum, o aumento. Para além dos efeitos secundários que são geralmente fáceis de reconhecer, tais como náuseas, sonolência diurna com o perigo do microscópio, ou mesmo insónia, os pacientes devem ser especialmente alertados para os distúrbios de controlo de impulsos muitas vezes não reconhecidos, tais como alimentação descontrolada, compras e jogo, mas também hipersexualidade, antes de iniciar a terapia e durante os check-ups.
Recentemente, portanto, α2δ-ligands (pré-gabalina e gabapentina) foram recomendados por alguns peritos como drogas alternativas de primeira linha. Especialmente para pacientes com doenças comorbitárias, por exemplo no contexto da polineuropatia, a sua utilização primária faz sentido em qualquer caso. A pregabalina pode ainda ser recomendada para o distúrbio de ansiedade generalizada comorbida, que é comum no RLS. Estes medicamentos estão também associados a efeitos secundários comuns mas normalmente reversíveis, tais como sonolência, tonturas e aumento de peso. Num estudo comparativo de um ano com pregabalina e pramipexole, a pregabalina foi descontinuada mais frequentemente devido a efeitos secundários, embora a eficácia fosse comparável.
No curso natural do SLR, também há sempre fases espontâneas com sintomas menores, razão pela qual a farmacoterapia estabelecida deve ser interrompida numa base experimental num doente sem sintomas ou com poucos sintomas.
Se os pacientes forem admitidos no hospital ou num lar de idosos, recomendamos que descarreguem a folha de informação para admissão hospitalar a partir do sítio www.restless-legs.ch e a submetam aos médicos e pessoal de enfermagem responsáveis.
Quando o tratamento já não funciona
Se um paciente com SLR experimentar uma recorrência de sintomas sob tratamento medicamentoso anteriormente eficaz, a primeira coisa a procurar é mudanças de comportamento e doenças concomitantes que possam exacerbar a SLR. A redução da actividade física, o aumento do consumo de álcool ou insónia por outras razões (por exemplo, deitar-se durante demasiado tempo) pode exacerbar o RLS. Os novos medicamentos prescritos ou a descontinuação de um medicamento opiáceo tomado durante um longo período de tempo são outras causas de deterioração. Tal como no diagnóstico inicial, a deficiência de ferro deve ser procurada de novo.
Os doentes que tomam medicamentos dopaminérgicos devem ser considerados para a possibilidade de aumento, cuja incidência anual é de cerca de 10% naqueles que tomam medicamentos a longo prazo. Isto é entendido como a recorrência ou o rápido agravamento dos sintomas de LER sob terapia dentro de semanas, em que os sintomas aparecem mais cedo e mais cedo ao longo do dia, ocorrem após um período de latência mais curto em repouso (após sentar-se ou deitar-se) e também envolvem regiões do corpo anteriormente não afectadas, tais como os braços. Para além da duração do tratamento, uma dose elevada e aspectos farmacocinéticos (mais comuns com preparações de curta duração, especialmente L-DOPA) e baixa ferritina são susceptíveis de favorecer o desenvolvimento de aumento. Como medida preventiva, faz portanto sentido evitar doses elevadas de drogas dopaminérgicas e, na melhor das hipóteses, utilizar formas galénicas de acção mais prolongada.
Se o aumento ocorrer sob uma DA de acção curta, pode ser feita uma tentativa inicial para controlar os sintomas que ocorrem mais cedo no dia, espalhando a dose total inalterada por várias doses (ou seja, também mais cedo no dia). Outra opção é mudar para uma forma de libertação prolongada de pramipexole ou ropinirole, ou para a rotigotina DA, que é aplicada de forma transcutânea e, portanto, eficaz ao longo do dia, esta última causando ocasionalmente intolerância cutânea para além dos efeitos secundários habituais da DA. O aumento da dose diária de DA leva ao alívio dos sintomas a curto prazo, mas aumenta o aumento a longo prazo, o que também deve ser assinalado às pessoas afectadas.
Se estas medidas não conduzirem ao sucesso, deve ser feita uma mudança para outra classe de substâncias, principalmente um α2δ-ligand. Uma vez que a interrupção de medicamentos dopaminérgicos exacerba a RLS a curto prazo, o medicamento alternativo deve ser doseado até à gama recomendada antes de reduzir gradualmente a DA.
Finalmente, como demonstrado em 2013 num estudo maior com oxicodona/naloxona, os opiáceos incluindo a metadona são uma opção para pacientes cujo RLS não pode ser adequadamente tratado pela DA e α2δ-ligands (sozinhos ou em combinação). Para além dos riscos de dependência e overdose, que também são relevantes na utilização de opiáceos para outras indicações, do ponto de vista da medicina do sono, a possível intensificação de um distúrbio respiratório associado ao sono deve ser assinalada em particular. Globalmente, a utilização a longo prazo de opiáceos para RLS deve ser discutida com um especialista.
O tratamento da SLR durante a gravidez, que infelizmente é muitas vezes acompanhado por um aumento dos sintomas, continua a ser difícil. Tanto o DA como α2δ-ligands não devem ser utilizados durante este tempo. A substituição de uma deficiência de ferro é de particular importância neste caso.
Embora os bons dados a longo prazo ainda sejam escassos, a maioria dos pacientes com RLS pode ser ajudada a longo prazo com os medicamentos disponíveis actualmente. No entanto, ocorrem cursos severos com resistência à terapia. Para além de uma boa cooperação entre prestadores de cuidados primários e especialistas, o apoio de grupos de auto-ajuda pode também ser valioso para as pessoas afectadas (www.restless-legs.ch).
Leitura adicional:
- Allen RP, et al: Comparação da pré-gabalina com o pramipexole para a síndrome das pernas inquietas. N Engl J Med 2014; 370(7): 621-631.
- Garcia-Borreguero D, et al: The long-term treatment of restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease: evidence-based guidelines and clinical consensus best practice guidance: a report from the International Restless Legs Syndrome Study Group. Sleep Med 2013; 14: 675-684.
- Sateia M: Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono. Terceira edição. Academia Americana de Medicina do Sono 2014. ISBN: 0991543416.
- Trenkwalder C, et al, RELOXYN Study Group: libertação prolongada de oxicodona e naloxona para o tratamento da síndrome das pernas inquietas graves após falha do tratamento anterior: um ensaio duplo-cego, aleatorizado, controlado por placebo com uma extensão de rótulo aberto. Lancet Neurol 2013; 12: 1141-1150.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(1): 7-11
