As perturbações cognitivas também são comuns na depressão

A depressão é o sintoma mais comum da demência e muitas vezes o primeiro a assinalar o início do declínio cognitivo. O diagnóstico diferencial de depressão e demência é difícil, e a sobreposição leva a uma deterioração adicional das pessoas afectadas na vida quotidiana. O diagnóstico e a terapia precisam de atenção especial a fim de fazer justiça a ambas as doenças. O reconhecimento precoce dos sintomas pode poupar muito sofrimento aos pacientes e aos seus prestadores de cuidados.

As doenças demenciais não só levam a perturbações cognitivas, mas também a uma série de sintomas comportamentais e psicológicos de demência (BPSD) que as acompanham. O sintoma mais comum é a depressão [1]. A prevalência da depressão no início da demência é de 29% e aumenta até 47% após cinco anos de progressão da doença. Assim, metade de todos os pacientes com demência apresentam sintomas depressivos no curso, e na fase grave da demência, vários BPSD complicam o curso da doença. A depressão é também um dos sintomas que adicionalmente prejudicam as capacidades quotidianas das pessoas afectadas e representam o maior fardo para os prestadores de cuidados [2]. Os cuidadores desenvolvem então muitas vezes eles próprios a depressão e precisam de ser considerados na terapia e cuidados.

O que vem primeiro?

A relação entre depressão e demência é muito complexa, e ambas as perturbações têm uma patogénese sobreposta [3]. Alterações patológicas tais como a activação excessiva do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, inflamação crónica ou perturbação da cascata de sinalização de alguns factores de crescimento nervoso apontam para uma base neurobiológica comum. Os pacientes com demência de Alzheimer (AD) e depressão têm mais placas amilóides-β e feixes de neurofibrilas do que os pacientes com AD sem depressão, sugerindo um processo neurodegenerativo comum. Portanto, as hipóteses alternativas são discutidas, se a depressão é um factor de risco para a demência posterior, se a depressão na velhice é o sintoma prodrómico da demência, ou se a depressão e a demência são apenas comorbidades. A discussão é ainda mais complicada pelo facto de a depressão estar também associada a distúrbios cognitivos, que são muitas vezes difíceis de distinguir da demência. Mas geralmente os sintomas cognitivos da depressão melhoram após uma terapia bem sucedida.

Uma meta-análise mostra que as pessoas com historial de depressão têm mais probabilidades de desenvolver demência mais tarde do que as pessoas sem depressão, o que apoiaria a hipótese do factor de risco para a demência em depressão recorrente [4]. Contudo, a depressão parece estar etiologicamente mais relacionada com a demência vascular do que com a doença de Alzheimer [5]. Aqueles com historial de depressão são mais propensos a desenvolver demência vascular mais tarde do que a AD. A depressão que primeiro aparece tarde na vida, por outro lado, pode ser um sintoma prodrómico de demência [5].

A depressão é uma das BPSDs que são comuns nas fases iniciais da demência e persistem ao longo do curso, enquanto outras BPSDs, tais como delírios e alucinações, só aparecem mais tarde no curso de demência. No caso de depressão na velhice, são absolutamente necessários mais diagnósticos e esclarecimentos para se poder detectar o início da demência numa fase precoce. Estes casos são facilmente ignorados, o que leva a que a demência não seja diagnosticada. Finalmente, a depressão pode ocorrer como um sintoma comorbido de demência, como reacção à tomada de consciência do início do declínio cognitivo e à adaptação à capacidade reduzida. Este desenvolvimento psicodinâmico deve ser tido em conta em psicoterapia.

Perturbações cognitivas em depressão

A deficiência cognitiva ocorre quase sempre no contexto da depressão. Estas são principalmente o abrandamento da velocidade de processamento de informação e perturbações da memória episódica, linguagem, memória de trabalho e funções executivas [6]. Além disso, os sintomas cognitivos da depressão causam a perda de independência das pessoas afectadas.

Quando a depressão e a demência se sobrepõem na velhice, as consequências são ainda mais graves. Os sintomas cognitivos das duas doenças são difíceis de distinguir um do outro. Muitas vezes é preciso esperar pela terapia da depressão para se poder fazer uma diferenciação neuropsicológica. No entanto, certas pistas podem ser úteis: As pessoas afectadas com demência têm distúrbios de orientação, enquanto que a orientação está intacta em doentes deprimidos [7]. Na demência, o reconhecimento de objectos é significativamente prejudicado, podendo ocorrer afasia e apraxia. A perda de memória na demência agrava-se visivelmente e não é revertida pelo tratamento da depressão. Sintomas tais como tristeza, apatia, distúrbios do sono, ansiedade e queixas somáticas tais como dor são muito típicos da depressão na velhice. Infelizmente, muitas depressões na velhice são sub-sindromas e não mostram a expressão completa dos sintomas, o que complica ainda mais o diagnóstico diferencial.

Diagnósticos

A avaliação de uma pessoa idosa com depressão e demência deve sempre começar com uma história detalhada e um exame clínico com procedimentos laboratoriais e outros procedimentos de diagnóstico para excluir doenças somáticas. Para além dos sintomas psiquiátricos, as doenças somáticas e neurológicas concomitantes e factores importantes como a medicação (alguns medicamentos podem causar depressão e as interacções devem ser verificadas) e os factores de stress psicossocial são o foco da avaliação. Se houver indícios de uma deficiência cognitiva, um exame neuropsicológico e de imagem são essenciais. A ressonância magnética do cérebro deve ser realizada em qualquer pessoa idosa deprimida com suspeita de demência.

Escalas como a “Hamilton Depression Scale” (HAMD) ou a “Montgomery-Asberg Depression Rating Scale” (MADRS) estão disponíveis para o diagnóstico detalhado da depressão. Na psiquiatria geriátrica, a “Escala de Depressão Geriátrica” (GDS) também já provou o seu valor [8]: Aos afectados é pedido que respondam 15 perguntas com sim ou não, para que se possa distinguir rapidamente entre depressão ligeira e grave.  A Escala de Cornell para Depressão em Demência (CSDD) é um instrumento muito adequado para avaliar sintomas depressivos em demência. No caso de uma demência existente ou suspeita de demência, o diagnóstico neuropsicológico deve ser alargado para incluir uma avaliação da demência.

Terapia

As actuais recomendações terapêuticas das sociedades profissionais suíças entram em detalhe sobre a terapia do BPSD, especialmente a depressão [9]. Tal como acontece com a depressão em adultos mais jovens, as intervenções psicoterapêuticas e não medicamentosas são o principal foco no tratamento da depressão na velhice. O tratamento de primeira escolha é a psicoterapia; também pode ser bem utilizado em pacientes com demência ligeira a moderada. Há algumas intervenções psicológicas eficazes disponíveis [10], por exemplo, métodos psicoterapêuticos como a terapia cognitiva-comportamental ou a psicoterapia interpessoal, que abordam problemas e recursos quotidianos da pessoa afectada e envolvem familiares. As intervenções de enfermagem e terapias adicionais são sempre oferecidas concomitantemente e devem ser adaptadas à gravidade da demência e à manifestação da DPSB [9].

Ao escolher a terapia com fármacos, é preciso decidir com base nos perfis de efeitos secundários e de interacção dos fármacos. Substâncias mais recentes como os inibidores de recaptação de serotonina (SSRIs) provaram ser eficazes devido ao seu menor potencial de efeito secundário anticolinérgico em comparação com os antidepressivos tricíclicos mais antigos [11]. O uso de antidepressivos tricíclicos não é geralmente recomendado em doentes idosos e doentes com demência [9]. As benzodiazepinas, que continuam a ser uma das drogas psicotrópicas mais utilizadas nas pessoas idosas, também devem ser evitadas porque têm um elevado potencial de risco de quedas, dependência, delírio e deterioração cognitiva [9]. Os análogos de benzodiazepinas podem ser utilizados por um tempo limitado para distúrbios do sono, mas têm problemas semelhantes aos das benzodiazepinas. Os neurolépticos frequentemente utilizados em pacientes com demência têm efeitos secundários graves e só são recomendados quando claramente indicados e por um tempo limitado [9]. As intervenções com menos efeitos secundários, tais como a terapia da luz, contribuem muitas vezes para o alívio rápido dos sintomas.

Os cuidados relativos devem ser uma parte integrante de qualquer terapia para a demência. As medidas de alívio social podem ajudar indirectamente a prevenir ou reduzir os sintomas depressivos nas pessoas afectadas e nos seus prestadores de cuidados. Uma terapia eficaz e precoce pode ajudar a preservar por mais tempo as funções cognitivas dos pacientes e as suas capacidades de vida diária e os seus recursos sociais.

Prof. Dr. med. Egemen Savaskan
 

Literatura:

1. Steinberg M, et al: Point and 5-year period prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia: the Cache County Study. Int J Geriatr Psiquiatria 2008; 23: 170-177.
2. Fauth EB, Gibbons A: Que sintomas comportamentais e psicológicos de demência são os mais problemáticos? Variabilidade por prevalência, intensidade, índices de angústia, e associações com sintomas depressivos de cuidadores. Int J Geriatr Psiquiatria 2014; 29: 263-271.
3. Caraci F, et al.: Depressão e doença de Alzheimer: ligações neurobiológicas e alvos farmacológicos comuns. Eur J Pharmacol 2010; 626: 64-71.
4. Ownby RL, et al: Depressão e risco da doença de Alzheimer: revisão sistemática, meta-análise, e análise de metaregressão. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 530-538.
5. Barnes, et al: Midlife vs late-life depressive symptoms and risk of dementia: differential effects for Alzheimer disease and vascular dementia. Arch Gen Psychiatry 2012; 69(5): 493-498.
6. Sheline YI, et al: Função cognitiva na depressão tardia: relações com a gravidade da depressão, factores de risco cerebrovascular e velocidade de processamento. Biol Psychiatry 2006; 60: 58-65.
7. Beblo T, Lautenbacher S: Hofgreve Verlag. 2006.
8. Yesavage JA, et al: Desenvolvimento e validação de uma escala de rastreio de depressão geriátrica: um relatório preliminar. J Psych Res 1983; 17: 37-49.
9. Savaskan E, et al: [Recommendations for diagnosis and therapy of behavioral and psychological symptoms in ­dementia (BPSD)]. Prática 2014; 103(3): 135-148.
10. Fiske A, et al: Depressão em adultos mais velhos. Annu Recv Clin Psychol 2009; 5: 363-389.
11. Banerjee S, et al: Sertralina ou mirtazapina para depressão em demência (HTA-SADD): um ensaio aleatório, multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet 2011; 378: 403-411.

PRÁTICA DO GP 2014; 9(12): 13-15