A decisão de tratamento após a lesão do ligamento cruzado continua a ser difícil. A medição da estabilidade instrumentada é um parâmetro adicional valioso. Lesões concomitantes ao menisco e cartilagem defendem o tratamento cirúrgico (rápido) de todas as estruturas feridas. As técnicas cirúrgicas de preservação do ligamento cruzado anterior são uma nova opção promissora no tratamento da lesão do ligamento cruzado anterior fresco. O diagnóstico, a decisão terapêutica e a cirurgia devem ser realizados rapidamente para permitir a preservação do ligamento cruzado. Nas reconstruções do ligamento cruzado, a técnica e a escolha do enxerto devem ser adaptadas às necessidades do paciente individual.
O rasgamento do ligamento cruzado anterior (LCA) é ainda a lesão desportiva mais comum que leva à intervenção cirúrgica. O significado para o desenvolvimento futuro de uma articulação do joelho ferida desta forma ainda não deve ser subestimado, apesar dos avanços técnicos nas técnicas cirúrgicas. Especialmente na presença de lesões concomitantes nos meniscos e cartilagens, o risco de artrose pós-traumática permanece elevado [1].
Terapia de ruptura do ligamento cruzado anterior – o que há de novo?
Novos aspectos no tratamento da ruptura do ligamento cruzado anterior surgiram nos últimos cinco anos, principalmente devido ao ressurgimento de intervenções de preservação do ligamento cruzado, bem como melhorias técnicas na reconstrução do ligamento cruzado, que reduziram ainda mais a invasividade da cirurgia. Houve também algumas mudanças na escolha do transplante.
Por outro lado, não existem novos aspectos cientificamente fundamentados no problema principal das lesões do LCA – ou seja, no que diz respeito à questão de qual dos doentes necessita de qualquer intervenção cirúrgica. Pelo contrário, as novas possibilidades de banda cruzada tornam esta pergunta ainda mais difícil de responder no presente.
Intervenções de preservação do ligamento cruzado
As suturas do ligamento cruzado primário, por vezes reforçadas com aumentos sintéticos, foram propagadas até aos anos 80 [2]. A taxa de falhas por vezes elevada e o surgimento de reconstruções artroscópicas do ligamento cruzado levaram a um deslocamento de facto destas técnicas [3]. Ao mesmo tempo, a preservação do ligamento cruzado rasgado teria, pelo menos teoricamente, vantagens claras sobre um plástico de substituição. Isto poderia preservar as capacidades proprioceptivas do ligamento com os seus receptores e terminações nervosas livres, levando a um melhor controlo neuromuscular do joelho. Isto, por sua vez, é considerado importante na prevenção da osteoartrose pós-traumática. Além disso, não há necessidade de remoção de enxertos, o que está associado à morbilidade específica em qualquer escolha de enxerto. A invasividade na articulação é também significativamente reduzida, uma vez que não têm de ser perfurados grandes túneis ósseos na articulação.
O principal representante destas técnicas de preservação do ligamento cruzado actualmente é certamente a estabilização dinâmica intraligamentar (DIS) (Ligamys™, Mathys AG) [4]. A filosofia subjacente a esta técnica é que o ligamento rasgado é reposicionado para a sua posição anatomicamente correcta com suturas transósseas. Por outro lado, estas suturas são protegidas com uma construção mecanicamente resiliente, uma vez que a sua estabilidade primária é muito baixa em comparação com as forças que ocorrem. Isto também levou ao conhecido fracasso das suturas do ligamento cruzado por si só. Contudo, a estabilização mecânica não é trivial porque, por um lado, uma certa alteração no comprimento do aumento do ligamento durante o movimento (anisometria) deve ser compensada a fim de evitar a carga cíclica e, portanto, a falha do aumento. Por outro lado, também deve haver um aumento contínuo da carga sobre o ligamento de cicatrização, uma vez que as propriedades mecânicas do tecido ligamentar se adaptam às forças que ocorrem. Estas propriedades são asseguradas por um sistema de implantes que contém um elemento dinâmico (ou seja, uma mola), além de uma banda de polietileno que corre paralelamente ao LCA na articulação (Fig. 1). Isto significa que as alterações de comprimento até 8 mm podem ser compensadas sem perder a força de protecção para o LCA. Os resultados a médio prazo desta técnica são promissores [5].
O site interno Brace™ (Arthrex, Inc.) segue uma filosofia semelhante. A redução primária do ligamento é também conseguida através de uma sutura ligamentar, mas em contraste com o DIS, a estabilização é conseguida através de um aumento estático [6].
A dificuldade das novas técnicas de preservação do ligamento cruzado reside principalmente no curto período de tempo em que a operação deve ser realizada após a lesão – geralmente aplica-se um período máximo de três semanas. Isto coloca maiores exigências à logística. O contacto inicial com o paciente, as imagens de ressonância magnética, o encaminhamento para o cirurgião e o planeamento da operação devem ser acomodados dentro deste curto intervalo. Uma terapia conservadora “em julgamento” também já não é, portanto, viável. Ambos conduzem a mudanças notáveis na gestão de pacientes. Quais os pacientes que são candidatos ideais para técnicas de preservação de ligamentos cruzados ainda não está claro neste momento.
Selecção de enxertos para cirurgia de substituição do ligamento cruzado
O debate sobre a escolha do enxerto para a cirurgia de substituição do ligamento cruzado também continua. Após um aumento constante da proporção de reconstruções do ligamento cruzado com enxertos de tendões do tendão do tendão do joelho nos últimos anos, os grandes registos mostram agora uma certa inversão desta tendência, ainda que a grande maioria das reconstruções do ligamento cruzado continue a ser realizada quer com o tendão do semitendinoso sozinho, quer com uma combinação de tendões do semitendinoso e do tendão do grácil [7]. A proporção de reconstruções primárias do LCA com um enxerto de tendão quadríceps, em particular, aumentou significativamente nos últimos anos. Até agora, o tendão do quadríceps tem tendido a ser considerado um enxerto de revisão, embora combine as boas propriedades mecânicas (comparáveis a um enxerto de tendão patelar) com uma menor morbilidade de colheita. Isto manifesta-se por vezes em pacientes com um enxerto de tendão patelar como dor anterior no joelho, que ocorre particularmente nas posições de joelhos. A razão para isto pode ser que esteja a tornar-se evidente que se pode conseguir uma estabilidade um pouco melhor com enxertos do aparelho extensor (lig. patelae ou tendão quadricipital). Se estas pequenas diferenças estatísticas são clinicamente relevantes é difícil de julgar. As diferentes vantagens e desvantagens dos enxertos individuais podem ser usadas conscientemente, o que é subsumido sob o aspecto de cirurgia individualizada do ligamento cruzado (tab. 1).
A utilização de aloenxertos para a reconstrução do ligamento cruzado diminuiu drasticamente na sequência da publicação de grandes estudos dos EUA com taxas de revisão significativamente maiores. Na situação de revisão, quando os auto-enxertos adequados já não estão disponíveis, a sua utilização continua certamente a ser uma opção válida.
Pacote duplo
A ideia da reconstrução da LCA com dupla separação baseia-se no facto de que mesmo no ligamento cruzado anatómico, podem ser definidas áreas funcionalmente anatomicamente diferentes que, dependendo do seu curso, estabilizam mais o joelho na direcção antero-posterior (partes anteromediais, curso bastante íngreme) ou na direcção rotacional (partes posteromediais, curso bastante plano). Com a técnica da dupla fenda, estas partes ligamentares são agora estabilizadas separadamente – isto significa que duas brocas ósseas têm de ser criadas cada uma femoralmente e tibialmente. Isto torna a técnica cirúrgica muito mais exigente e a probabilidade de complicações intra-operatórias é maior. As revisões de reconstruções de feixes duplos são também normalmente mais difíceis devido à perda óssea mais extensa. Nas medições técnicas, uma melhor estabilidade rotacional poderia de facto ser demonstrada através de reconstruções de feixes duplos. No entanto, isto não resultou numa melhoria clinicamente relevante do resultado em termos de estabilidade subjectiva, pontuação de funções ou taxa de ruptura. Em resultado disso, o número de reconstruções de dupla separação voltou a diminuir significativamente nos últimos três anos e é actualmente praticamente insignificante.
Que paciente precisa de uma operação?
As estratégias de tratamento estabelecidas são ainda uma terapia conservadora com um programa de reabilitação centrado na melhoria do controlo neuromuscular da função do joelho, por um lado, e a reconstrução cirúrgica no sentido da cirurgia de substituição do LCA, por outro. Embora as opções no âmbito da terapia cirúrgica relativamente ao momento da cirurgia, escolha do enxerto, opções de fixação, tipo e velocidade da reabilitação pós-operatória sejam objecto de discussão contínua, a principal questão continua a ser a de decidir qual o paciente que necessita de terapia cirúrgica. Apesar das análises de grandes colectivos de doentes, ainda não é possível identificar parâmetros de indicação claros e objectiváveis para tomar uma decisão baseada no conhecimento sobre um procedimento cirúrgico na fase aguda. É necessária uma síntese de anamnese, exame clínico e imagiologia, o que depois leva também a uma decisão terapêutica através de uma avaliação subjectiva por parte do médico.
Para além da idade e nível de actividade do paciente, a quantificação da instabilidade é certamente um parâmetro que deve ser considerado. Com ferramentas simples como o Rolimeter™ (Aircast®, Allenspach Medical), a laxicidade anterior (teste Lachmann) pode ser medida em comparação com o lado oposto não lesionado (Fig. 2) . Diferenças de mais de 3 mm tendem a indicar instabilidade clinicamente relevante. Para o prognóstico posterior da articulação do joelho, a instabilidade rotatória registada no teste de pivot shift seria mais significativa do que o teste de Lachmann. Na situação aguda, porém, este teste praticamente nunca pode ser realizado num paciente acordado.
A avaliação das lesões concomitantes à cartilagem e meniscos é também essencial. O risco de artrose pós-traumática é desproporcionadamente aumentado nas lesões combinadas de LCA e meniscais, de modo que as lesões meniscais reconstruíveis argumentam claramente a favor de um procedimento cirúrgico com tratamento de uma fase de ambas as lesões. As suturas meniscais realizadas precocemente após a lesão e em combinação com a reconstrução do LCA mostram taxas de cura significativamente mais elevadas do que as suturas meniscais sem reconstrução do LCA. Isto é muito provavelmente explicado pela hemartrose pós-operatória, que aumenta a actividade biológica no joelho.
De toda esta informação, emerge um quadro geral do paciente com as suas lesões e necessidades de actividade. A decisão final sobre a escolha de um procedimento cirúrgico surge então também em interacção com o paciente informado. Muitas vezes os pacientes jovens vêm à consulta com informações e ideias bastante precisas, mas nem sempre correctas. É importante explicar o próprio processo de tomada de decisão do paciente e envolvê-lo no mesmo. Se o paciente tomou uma decisão com autoconfiança, mais tarde estará mais disposto a aceitar as consequências.
A opção adicional de cirurgia de preservação de ligamentos cruzados tende a tornar a decisão de tratamento ainda mais difícil, uma vez que tem de ser decidida directamente na situação aguda se o paciente é ou não adequado para uma tal operação. Os parâmetros seguintes podem ser uma ajuda à tomada de decisões: Se a diferença translacional for de 3 mm ou menos, não há lesões concomitantes e o paciente abstém-se de praticar desportos com movimentos rotativos stressantes (mecanismo pivot), pode ser recomendada uma terapia conservadora. Todos os outros casos falam mais a favor de uma abordagem cirúrgica.
A Figura 3 mostra uma visão geral das opções de tratamento para a ruptura do ligamento cruzado anterior.
Literatura:
- Chalmers PN, et al: A reconstrução do ACL altera a história natural? Uma revisão bibliográfica sistemática dos resultados a longo prazo. J Bone Joint Surg Am 2014 Fev 19; 96(4): 292-300.
- Paessler HH, et al: Reparação aumentada e mobilização precoce de lesões agudas do ligamento cruzado anterior. Am J Sports Med 1992 Nov-Dez; 20(6): 667-674.
- Fruensgaard S, et al: Sutura do ligamento cruzado anterior rasgado. Seguimento de 5 anos de 60 casos utilizando um teste de estabilidade instrumental. Acta Orthop Scand 1992 Jun; 63(3): 323-325.
- Henle P, et al: Dynamic Intraligamentary Stabilization (DIS) for treatment of acute anterior cruciate ligament ruptures: case series experience of the first three years. BMC Musculoskelet Disord 2015 Feb 13; 16: 27. doi: 10.1186/s12891-015-0484-7.
- Eggli S, et al: Estabilização dinâmica intraligamentar: nova técnica para a preservação do LCA rompido. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015 Abr; 23(4): 1215-1221.
- Heitmann M, et al.: Ligament bracing – reparação de suturas primárias aumentadas em lesões multiligamentares do joelho. Oper Orthop Traumatol 2014 Fev; 26(1): 19-29.
- Registo do Ligamento Cruzado Sueco, Relatório Anual 2014, www.aclregister.nu.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(8): 14-18
