As válvulas cardíacas mecânicas estão “fora”?

Foi um longo caminho desde o desenvolvimento da primeira válvula cardíaca artificial nos anos 60 até às válvulas cardíacas biológicas modernas feitas de tecido animal. Pelo menos na Europa, estes últimos estão agora claramente em ascensão. Porquê?

Em 1960, o jovem cirurgião Albert Starr, juntamente com o experiente engenheiro Lowell Edwards, desenvolveu a primeira válvula cardíaca artificial, que foi implantada com sucesso pouco tempo depois num paciente com insuficiência cardíaca grave. A mulher sobreviveu à operação, mas morreu de uma embolia pulmonar após o procedimento. No segundo paciente no mesmo ano, a válvula cardíaca artificial do Dr Starr já resultou numa sobrevivência de dez anos, com a morte finalmente a chegar devido a uma queda inesperada de uma escada.

Cinco anos mais tarde, a primeira válvula biológica do coração foi implantada. Esta era a válvula do coração de um porco. O desenvolvimento continuou até que, em 1971, foi possível operar numa válvula cardíaca feita a partir do tecido do coração de uma vaca, ligada a um anel artificial. Finalmente, foi Alain Cribier que utilizou pela primeira vez uma válvula cardíaca baseada em cateter pouco depois da viragem do milénio.

Hoje em dia, as válvulas cardíacas mecânicas e biológicas ainda existem lado a lado. Existem diferentes formas de próteses mecânicas, as mais comuns são as chamadas “asas duplas”. Ao contrário das suas contrapartidas mecânicas, as válvulas biológicas do coração são construídas a partir de tecido animal (por exemplo, folhetos de válvulas aórticas de suínos, isto é, válvulas porcinas, ou válvulas bovinas feitas a partir do pericárdio do gado bovino). A questão de qual é a melhor válvula cardíaca é hoje mais importante do que nunca. Não menos importante porque existem diferenças consideráveis na utilização a nível internacional. Há já alguns anos que TAVI também concorre a favor dos médicos e pacientes. Para a substituição da válvula aórtica doente, é efectuada uma substituição da válvula intervencionista do cateter em vez de uma cirurgia de coração aberto com uma máquina coração-pulmão. A válvula é inserida no coração a bater, totalmente funcional, com a prótese fixada num estado dobrado na ponta de um cateter. A expansão subsequente pressiona a velha válvula aórtica estreita contra a parede da aorta.

Directrizes – Realidade

A tendência é clara: as válvulas biológicas estão a ser operadas com cada vez mais frequência na realidade clínica actual. Especialmente na Europa. Isto é em detrimento das abas mecânicas. Nos EUA, a “zona cinzenta” onde as válvulas aórticas mecânicas ou biológicas são consideradas (entre 60 e 70 anos) continua a ser maior. A válvula aórtica biológica deve ser geralmente considerada neste país a partir dos 65 anos de idade . Em ambos os continentes, as válvulas aórticas mecânicas são na realidade a primeira escolha até 60 anos [1]. As directrizes europeias são relativamente claras sobre este ponto [2]:

• Considerar biopróteses (válvula aórtica) de 65 anos ou (válvula mitral) a partir de 70 anos. Além disso, para pacientes com uma expectativa de vida mais curta do que a expectativa de vida da válvula.
• Considerar próteses mecânicas (válvula aórtica) com menos de 60 anos ou (válvula mitral) com menos de 65 anos.

Numa grande população de pacientes californianos, as implantações de próteses biológicas também aumentaram significativamente entre 1996 e 2013 nos EUA. As operações de substituição da válvula aórtica estão a tornar-se mais frequentes – as da válvula mitral estão a tornar-se mais raras. De acordo com o estudo, as próteses biológicas têm um maior risco de reoperação, enquanto as válvulas mecânicas requerem anticoagulação oral e também levam mais frequentemente a hemorragias e tromboembolismo [3].

De acordo com estudos observacionais, a mortalidade é comparável em pacientes entre 50 e 69 anos de idade, independentemente do tipo e localização da prótese [4,5]. No entanto, no colectivo de doentes californianos, algumas diferenças tornaram-se aparentes:

• Em comparação com a sua contraparte mecânica, a substituição da válvula aórtica biológica mostrou uma sobrevivência mais fraca até 55 anos, e a substituição da válvula mitral biológica até 70 anos. No primeiro caso, a incidência de AVC foi significativamente menor em doentes com 45-54 anos, e no segundo caso, em doentes com 50-69 anos.
• A hemorragia era significativamente menos frequente com válvulas aórticas biológicas, e o mesmo aconteceu com as válvulas mitrais correspondentes em doentes entre 50 e 79 anos.
• As reoperações tiveram de ser realizadas mais frequentemente com a variante biológica, especialmente em pacientes mais jovens.
• A mortalidade de 30 dias para redo foi de 7,1% para as válvulas aórticas biológicas e 14% para as válvulas mitrais.
• “Pode-se concluir que a válvula mecânica conduz a uma melhor sobrevivência até aos 55 anos de idade para a substituição da válvula aórtica, e até aos 70 anos de idade para a substituição da válvula mitral”, disse ele. Além disso, devem ser consideradas indicações especiais (tab. 1).

Porque não existem próteses mecânicas?

A razão pela qual as válvulas mecânicas são cada vez menos utilizadas deve-se provavelmente aos bons resultados a longo prazo das suas contrapartidas biológicas. Por exemplo, os dados de Bourguignon et al. [6] sobre a válvula aórtica biológica Carpentier-Edwards PERIMOUNT. Aqui, verificou-se que a ausência de reoperações devido à degeneração das válvulas foi de aproximadamente 71% e 38% após 15 e 20 anos no grupo até aos 60 anos de idade, 83% e 60% nos 60-70 anos de idade e 98% nos mais velhos. Durante as duas décadas, a taxa de eventos associados às válvulas tem sido baixa, especialmente a degeneração estrutural das válvulas. Uma aba durou cerca de 20 anos ao longo de toda a coorte.

Por outro lado, o aumento das válvulas cardíacas baseadas em cateteres (TAVI) desempenha certamente um papel. “Hoje, há muitos argumentos a favor das válvulas cardíacas biológicas”, resumiu o Prof. Genoni, “temos bons resultados a longo prazo e eles não requerem anticoagulação. As válvulas mecânicas entram em questão quando o paciente não quer absolutamente desperdiçar mais pensamentos sobre uma possível operação ou intervenção cardíaca. No entanto, para evitar a reoperação devido à degeneração de uma válvula biológica, também se pode recorrer ao TAVI”.

Fonte: 16th Zurich Review Course in Clinical Cardiology, 12-14 April 2018, Zurich Oerlikon

Literatura:

1. Chefe SJ, Çelik M, Kappetein AP: Substituição de válvula aórtica mecânica versus bioprótese. Eur Heart J 2017 Jul 21; 38(28): 2183-2191.
2. Falk V, et al: 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur J Cardiothorac Surg 2017 Oct 1; 52(4): 616-664.
3. Goldstone AB, et al: Próteses Mecânicas ou Biológicas para a Substituição da Aorta e da Mitral-Válvula. N Engl J Med 2017 Nov 9; 377(19): 1847-1857.
4. Chiang YP, et al: Sobrevivência e resultados a longo prazo após substituição da válvula bioprótese vs mecânica aórtica em doentes com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos. JAMA 2014 Oct 1; 312(13): 1323-1329.
5. Chikwe J, et al: Sobrevivência e resultados após substituição da válvula mitral bioprostética vs mecânica em doentes com idades compreendidas entre os 50 e 69 anos. JAMA 2015 Abr 14; 313(14): 1435-1442.
6. Bourguignon T, et al: Resultados a muito longo prazo da válvula Perimount Carpentier-Edwards em posição aórtica. Ann Thorac Surg 2015 Mar; 99(3): 831-837.
7. Herzog CA, et al: Sobrevivência a Longo Prazo de Pacientes em Diálise nos Estados Unidos da América com Válvulas Cardíacas Protéticas. Circulação 2002; 105: 1336-1341.
8. Lorusso R, et al: a diabetes mellitus tipo 2 está associada a uma degeneração mais rápida da válvula bioprótese: resultados de um estudo multicêntrico italiano de propensão. Circulação 2012 31 de Janeiro; 125(4): 604-614.
    

PRÁTICA DO GP 2018; 13(5): 45-48
CARDIOVASC 2018; 17(3): 35-36