Asma e desporto induzidos pelo exercício físico

Se tiver falta de ar durante o desporto, deve sempre pensar na asma induzida pelo exercício. Os sintomas típicos da asma induzida pelo exercício incluem respiração assobiada, falta de ar e/ou tosse durante ou após o exercício. Diagnosticamente, são utilizados testes de espirometria e de bronco-provocação directa e indirecta. A terapia é baseada em beta-simpaticomiméticos de acção rápida, ou esteróides inalados ou antagonistas do leucotrieno para sintomas frequentes. No caso de atletas licenciados, a lista de doping deve ser tida em conta durante a terapia.

Quando praticamos actividade física, são necessários vários ajustamentos no sistema cardiovascular e na respiração para nos adaptarmos às novas necessidades dos músculos. Entre outras coisas, há um aumento do volume do minuto respiratório e do débito cardíaco, a fim de fornecer os músculos com materiais operacionais suficientes (oxigénio, glucose). Com carga máxima, o débito cardíaco de uma pessoa saudável atinge os seus limites, o fornecimento ao músculo atinge um limite e este cansa-se, pelo que a carga tem de ser parada mais cedo ou mais tarde [1]. Nos asmáticos, por outro lado, o sistema é limitado muito mais cedo por um volume reduzido de minutos respiratórios. O fornecimento de oxigénio está esgotado e o limite de stress é significativamente reduzido [2].

A asma é uma doença comum. Na Suíça, cerca de 7% da população é afectada, em maior ou menor grau.

Definição de asma e asma de esforço

A asma brônquica é definida como uma doença inflamatória crónica das vias aéreas com as duas características adicionais seguintes, ambas as quais devem estar presentes [3]:

Tosse, falta de ar, aperto no peito ou tosse variável prolongada

uma obstrução variável das vias respiratórias.

A maioria dos asmáticos sofre tanto de tosse crónica como de desconforto ao esforço.

Se os sintomas só ocorrem durante o exercício (ou seja, a tosse está ausente), chama-se “Asma induzida pelo exercício” (EIA). A Broncoconstrição induzida por exercício (BEI) é uma forma especial desta, que se manifesta clinicamente de forma semelhante, mas com uma forma diferente de inflamação nas vias respiratórias.

Asma variante da tosse” é quando existe apenas tosse e os pacientes não sofrem de qualquer desconforto ao esforço.

Fisiopatologia

Nas pessoas alérgicas, o contacto com o alergénio causa uma reacção exagerada do sistema imunitário, que leva a uma inflamação eosinofílica mediada pela IL-5 da mucosa brônquica [4]. A inflamação causa a tosse crónica, que tipicamente também produz secreções claras ou brancas. O contacto posterior com o alergénio, mas também com estímulos não específicos, tais como ar frio ou seco, leva à activação dos músculos lisos e do broncoespasmo. Especialmente durante o desporto, as pessoas respiram praticamente sempre pela boca, pelo que o efeito protector das vias respiratórias superiores se perde. O ar não é aquecido e não é purificado. Especialmente em tempo frio, ar muito seco e frio entra nos tubos bronquiais desta forma, causando irritação e desconforto sem que ocorra uma reacção alérgica clássica. Além disso, a respiração bucal não limpa o ar das partículas médias e grandes, o que de outra forma é feito pelo nariz. Isto leva a uma irritação adicional da membrana mucosa. Estes mecanismos podem também levar à inflamação e inchaço da membrana mucosa com subsequente broncoespasmo em pessoas que não sofrem de alergias através da irritação da membrana mucosa. Em contraste com a alergia, a inflamação neutrofílica é histologicamente encontrada nos brônquios, que é desencadeada por macrófagos e IL-8 [5,6]. Neste caso, fala-se de “Broncoconstrição induzida pelo exercício” ou “Broncoespasmo induzido pelo exercício” (BEI) (Fig. 1).

Clínica

Classicamente, a falta de ar e o som de um assobio respiratório ocorrem durante o esforço. O apito está na expiração se ouvir atentamente. No entanto, os pacientes normalmente não o percebem dessa forma.

Em doentes com asma alérgica (incluindo EIA), os sintomas dependem da concentração do ar dos alergénios correspondentes. Assim, vemos aqui uma associação com a contagem sazonal do pólen. As queixas ocorrem rapidamente após ou directamente no início do exercício e são geralmente graves, pelo que têm de interromper a actividade desportiva. No entanto, a falta de ar também ocorre com um ligeiro esforço na vida quotidiana, por exemplo quando se sobe escadas ou se sobe ou se corre apressadamente para o comboio [3,8].

Além disso, os doentes com asma alérgica sofrem praticamente sempre também de uma tosse irritável crónica. A única excepção é a asma induzida pelo exercício (EIA). A tosse é particularmente problemática à noite e não raro produz alguma secreção viscosa, vítrea a branca pela manhã, que tem de ser tossida.

Nos asmáticos de desempenho sem alergia (BEI), as queixas só aparecem durante o exercício, ou seja, após cerca de 10 a 15 minutos. são muitas vezes muito perturbadoras, mas não conduzem necessariamente ao fim da carga. Pode ocorrer um fenómeno de “atravessamento” – ou seja, as queixas também podem melhorar apesar de mais esforço. No entanto, o desempenho é limitado. Para além da falta de ar, a tosse é também comum como correlato da asma. No entanto, a tosse também pode ocorrer após o término do exercício [3,9].

Os sintomas são desencadeados por estímulos não específicos, tais como ar frio ou muito seco. Os atletas de Inverno (especialmente os esquiadores de fundo) são afectados significativamente mais frequentemente do que os outros atletas [10]. Além disso, as vibrações nas vias respiratórias que ocorrem durante a corrida parecem provocar ainda mais a reacção asmática. Mas ar muito quente ou altas concentrações de ozono no ar também podem levar à irritação e inflamação da membrana mucosa. Especialmente quando a ventilação aumenta rapidamente (sprints, desportos stop-and-go), a carga é particularmente elevada, mesmo no Verão [11].

Especialmente com atletas melhor treinados, há também a possibilidade de não ocorrerem quaisquer queixas físicas. A asma de desempenho então apenas leva a uma limitação de desempenho e manifesta-se numa dobra de desempenho ou falta de progresso, apesar do treino estruturado (Tab. 1).

Diagnósticos

De acordo com a definição, o diagnóstico “asma brônquica” pode ser feito com manifestações clínicas típicas em combinação com as típicas alterações funcionais pulmonares. Isto aplica-se tanto à asma alérgica clássica como às formas especiais [3].

Portanto, a ocorrência, frequência, curso e intensidade dos ataques de dispneia deve ser determinada principalmente a partir da história médica do paciente. O aspecto e a qualidade da tosse também devem ser avaliados para se obter a melhor imagem possível dos sintomas. A tosse tanto durante o exercício como depois pode ser revolucionária. O registo exacto das queixas facilita mais tarde a escolha da terapêutica utilizada.

O diagnóstico instrumental da suspeita de asma relacionada com o desempenho é baseado no diagnóstico da asma brônquica clássica [12,13].

O exame primário é a espirometria. Se for encontrada aqui uma obstrução (quociente de Tiffenau <70%), um teste de reversibilidade positivo já pode fornecer o diagnóstico. Para que isto aconteça, o quociente de Tiffenau deve normalizar após inalação de um betasympathomimetic de acção rápida (salbutamol, fenoterol, albuterol) e o VEF1 deve melhorar em pelo menos 200 ml e 12%.
Se a espirometria já for normal no primeiro teste, são utilizados testes de bronco-provocação. O método mais comum é a bronco-provocação com a metacolina. É uma estimulação directa dos receptores nas células musculares lisas dos tubos bronquiais, o que leva à activação e contracção dos asmáticos. Esta obstrução brônquica pode ser detectada espirométricamente e fornece o diagnóstico. No entanto, os doentes com AIA muitas vezes não apresentam aqui resultados positivos, pelo que devem ser utilizados testes de provocação indirecta.

Os testes indirectos simulam o stress da mucosa brônquica devido ao aumento da ventilação [14]. No teste do manitol, por exemplo, isto funciona de tal forma que a substância (grande molécula de açúcar) retira o líquido da membrana mucosa e assim provoca a desidratação que de outra forma seria desencadeada pelo aumento da ventilação. Também aqui, a obstrução é medida utilizando um espirómetro [15]. Os métodos e valores-limite podem ser encontrados no Quadro 2.

Diagnóstico diferencial

Antes de mais, as doenças cardíacas e a DPOC devem ser consideradas, especialmente nos doentes mais idosos e nos fumadores. Estes últimos já podem ser detectados ou excluídos nos testes funcionais pulmonares que são realizados como diagnóstico básico da asma (obstrução persistente após inalação de um simpaticomimético beta de acção rápida).

Em termos de diagnóstico diferencial, as embolias pulmonares também devem ser consideradas. Também devem ser consideradas “causas banais” como a obesidade, a falta de exercício ou a hiperventilação primária. As causas raras incluem disfunção da corda vocal, aspiração de corpo estranho ou estenose endobrônquica ou tumores [6,16].

Em amadores e atletas ambiciosos, o sobretreinamento também deve ser considerado como causa de dispneia devido ao esforço (Quadro 3) [17].

Terapia

Todos os doentes com asma de esforço devem ter em conta as circunstâncias externas para a sua formação. As sessões intensivas em temperaturas muito frias ou muito quentes devem ser evitadas. Do mesmo modo, se a alergia ao pólen for conhecida, a concentração de pólen deve ser verificada antes das sessões de treino (www.pollenundallergie.ch). Quando os níveis de pólen são elevados, os desportos ao ar livre devem ser evitados, se possível, e devem ser utilizados métodos de treino alternativos [5].

Uma boa preparação pode reduzir significativamente os sintomas. Recomenda-se uma fase de aquecimento de cerca de 15 minutos com um aumento lento da potência e da ventilação. Ao adaptar-se lentamente ao aumento da respiração, é possível exercer um estímulo menos severo sobre a mucosa, de modo a que a reacção broncoconstritiva seja menos severa ou possa ser evitada por completo [18].

A terapia medicamentosa para a asma induzida pelo exercício não se afasta geralmente das recomendações gerais para a asma brônquica. As directrizes da GINA [5] são fiáveis.
A base para isto é a utilização de beta-simpaticomiméticos de acção rápida (salbutamol, fenoterol), que devem ser utilizados 5 minutos antes do esforço em caso de sintomas e também como medida preventiva durante o desporto. O efeito dura cerca de três a quatro horas, pelo que a inalação repetitiva não é necessária na maioria dos casos.

Se os sintomas ocorrerem mais de duas vezes por semana, ou se a inalação a pedido for utilizada mais de duas vezes por semana antes ou durante o desporto, também deve ser utilizada uma terapia básica contra a inflamação brônquica. Os esteróides tópicos (budenoside, fluticasone, ciclesonide) ou antagonistas do leucotrieno (montelukast, zafirlukast) estão disponíveis principalmente para este fim [19].

A experiência demonstrou que a utilização de doses baixas a médias de esteróides inalados é principalmente recomendada (ver as directrizes GINA para a dosagem). Se não houver melhorias, deve ser considerada uma mudança para um antagonista do leucotrieno antes de se estender a terapia. Os estudos não demonstraram uma superioridade clara para uma ou outra substância.

Se não houver resposta à monoterapia, é utilizada a terapia combinada, em que a combinação de esteróide tópico e beta-simpaticomimético de acção prolongada é utilizada mais frequentemente, principalmente por razões práticas. Se os sintomas persistirem, uma combinação dos três medicamentos também pode ser prescrita como terapia básica.

Em pacientes com um leve EIB, a administração adicional de óleo de peixe pode contribuir para um melhor controlo (ácidos gordos ómega-3 500 mg 2× ao dia).
A sua utilização deve ser vista como um suplemento à terapia acima referida, especialmente para os atletas que treinam frequentemente [20]. O objectivo da terapia da asma é um doente livre de sintomas com o mínimo de medicação possível.

Casos especiais de desportos competitivos

Para os atletas que participam em competições nacionais ou internacionais (geralmente todos os atletas licenciados), os regulamentos da Agência Anti-doping (WADA, na Suíça: Antidoping Switzerland) devem ser tidos em conta no tratamento da asma de esforço [21].

Corticosteróides inalados e antagonistas do leucotrieno não estão na lista de doping e podem ser utilizados sem restrições. Alguns beta-sinfatomiméticos, por outro lado, são totalmente proibidos, outros estão vinculados a valores limiares. Os esteróides orais são proibidos em competição.

Para os atletas internacionais, existem também regras adicionais para a notificação do diagnóstico e medicação, que variam dependendo da federação desportiva. Neste caso, recomenda-se a consulta a um pneumologista ou médico desportivo.

Uma verificação das substâncias utilizadas pode ser realizada em www.antidoping.ch.

Previsão

O prognóstico da asma por esforço, como acontece com outras formas de asma, é geralmente bom. Se as regras de conduta forem observadas, deverá ser possível alcançar um controlo em grande parte completo com a vasta gama de medicamentos. Isto significa que não há restrição a longo prazo da função pulmonar com a qual se deva preocupar. Em qualquer caso, o BEI adquirido sob formação excessiva é completamente reversível após o período desportivo activo [22].

Literatura:

Wasserman K, et al: fisiologia respiratória do exercício: metabolismo, troca de gases, e controlo ventilatório. International Review of Physiology 1981; 23: 149-211.
Dempsey J, et al: Limitações à capacidade de exercício e resistência: sistema pulmonar. Canadian Journal of Applied Sport Sciences/Journal Canadien Des Sciences Appliquées Au Sport 1982; 7(1): 4-13.
Iniciativa Global para a Asma – Iniciativa Global para a Asma – GINA. (n.d.).
Kotsimbos ATC, et al: IL-5 e IL-5 Receptor em asma. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz 1997; 92(Supl. 2): 75-91.
Anderson SD, et al: Broncoconstrição induzida pelo exercício: patogénese. Current Allergy and Asthma Reports 2005; 5(2): 116-122.
Maurer MS: Desafio da asma induzida pelo exercício e broncoconstrição induzida pelo exercício. Revisão especializada de Medicina Respiratória 2009; 3(1): 13-19.
Tan RA, et al: Asma induzida pelo exercício. Sports Medicine (Auckland, NZ) 1998; 25(1): 1-6.
Fanta CH: Asma. The New England Journal of Medicine 2009; 350(10): 1002-1014.
Lund T, et al: Prevalência de sintomas semelhantes aos da asma, asma e seu tratamento em atletas de elite. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2009; 19(2): 174-178.
Weiler JM, et al: Patogénese, prevalência, diagnóstico, e gestão da broncoconstrição induzida pelo exercício: Um parâmetro de prática. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2010; 105(6 Suppl.): S1-47.
Helenius IJ, et al.: Asma e aumento da resposta brônquica em atletas de elite: Atopia e evento desportivo como factores de risco. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1998; 101(5): 646-652.
Bougault V, et al: Desafios bronquiais e sintomas respiratórios em nadadores de elite e atletas desportivos de Inverno: Hiper-responsividade das vias aéreas na asma: A sua medida e significado clínico. Peito 2010; 138(2 Suppl): 31S-37S.
Parsons JP, et al: Um guia oficial de prática clínica da sociedade torácica americana: Broncoconstrição induzida pelo exercício. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013; 187(9): 1016-1027.
Rundell KW, et al: Exercício e outros desafios indirectos para demonstrar a asma ou broncoconstrição induzida por exercício em atletas. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2008; 122(2): 238-246.
Anderson SD, et al. (2013): Avaliação do BEI. O que precisa de saber para optimizar os resultados dos testes. Immunology and Allergy Clinics of North America 2013; 33(3): 363-380.
King CS, et al: Síndromes clínicas da asma e mímicas importantes da asma. Respiratory Care 2008; 53(5): 568-580, discussão 580-582.
Cardoos N: Síndrome de sobretreinamento. Relatórios actuais de medicina desportiva 2015; 14(3): 157-158.
Stickland MK: Efeito do exercício de aquecimento na broncoconstrição induzida pelo exercício. Medicine and Science in Sports and Exercise 2012; 44(3): 383-391.
Duong M: O efeito de montelukast, apenas budesonida, e em combinação na broncoconstrição induzida pelo exercício. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012; 130(): 535-539.
Mickleborough TD, et al: Efeito protector do suplemento de óleo de peixe na broncoconstrição induzida pelo exercício na asma. Peito 2006; 129(1): 39-49.
Wada: Código Mundial Anti-Doping. Agência Mundial Antidopagem, Montreal, 2015: 1-116.
Bougault V, et al.: Hiper-responsividade das vias aéreas em nadadores de elite: É um fenómeno transitório? Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011; 127(4): 892-898.