Aspectos cirúrgicos do carcinoma da mama

A terapia de conservação dos seios é o padrão no tratamento cirúrgico do carcinoma da mama e deve ser oferecida a todos os grupos etários. O domínio da oncoplastia é uma base importante para satisfazer tanto as exigências oncológicas como plásticas. Um conceito de terapia interdisciplinar é um pré-requisito para uma terapia individual e óptima para cada doente com cancro da mama. A cirurgia axilar radical pode ser evitada na maioria dos casos.

No final do século XIX, os médicos estavam convencidos de que a cirurgia extensa era a melhor terapia para o carcinoma da mama. William Stewart Halsted, por exemplo, desenvolveu a mastectomia radical com remoção da mama e da musculatura peitoral, incluindo os gânglios linfáticos axilares. Foi só em 1977, quando os primeiros resultados do estudo NSABP-B-04 mostraram que a chamada mastectomia modificada (remoção sem músculo, MRM) combinada com radioterapia era equivalente à mastectomia radical em termos de sobrevivência sem doença e sobrevivência global, que se começou a repensar. O ensaio subsequente NSABP-B-06 trouxe o grande avanço na conservação da mama com radioterapia após a cirurgia de conservação da mama, o que é equivalente à mastectomia. Com 70-75% dos carcinomas da mama operados de forma conservadora, esta terapia é hoje o padrão. Desde o advento da análise genética e a procura associada de mutações BRCA-1/2, parece haver uma tendência renovada para a mastectomia, especialmente nos EUA. Em senologia e cirurgia mamária, a questão da mastectomia profiláctica ou mastectomia no caso de mutações não-BRCA está a ser cada vez mais levantada.

A segurança oncológica encontra a estética

A terapia de conservação dos seios faz exigências técnicas completamente diferentes da mastectomia à cirurgia dos seios. A inclusão da chamada oncoplastia permite a combinação de uma remoção oncologicamente segura do tumor com uma atraente preservação da forma do peito. A terapia de conservação dos seios resulta quase sempre numa redução do volume do peito. Isto deve ser feito sem criar grandes amolgadelas, distorcer o mamilo ou cicatrizar o decote. A relação mama/tumor é tão variada como as exigências de cada paciente e requer um amplo conhecimento oncoplásico e muita empatia por parte do cirurgião mamário.

A distância necessária à margem de ressecção tem sido continuamente corrigida para baixo nos últimos anos, de modo que hoje só é necessária uma fila de células entre a margem de ressecção marcada com tinta (“tinta = margem”) e o tumor (“sem tinta no tumor”). Este princípio é independente do subtipo molecular ou da presença de um componente intraductal.

No entanto, só no caso de um carcinoma ductal in situ (DCIS), é necessária uma distância de 2 mm da margem de ressecção; faltam aqui grandes estudos prospectivos. Em sinopse, parece estranho que ainda seja necessária uma cirurgia mais radical na fase preliminar.

Técnicas cirúrgicas e radioterapia

As seguintes técnicas cirúrgicas são frequentemente utilizadas em oncoplastia:

Técnica de blocos redondos com abordagem periareolar (Fig. 1)
B-Plastic
Aba de deslocamento dermoglandular
plastia em T invertida e adaptada a tumores
Plástico de redução
Técnica Lejour modificada

Todas estas técnicas e as suas combinações incluem a cobertura de defeitos com o tecido mamário da própria paciente. Se for de esperar uma maior assimetria, é possível um ajuste do outro lado do peito. Especialmente no caso da mama hiperplástica, isto representa não só um efeito cosmético, mas também permite um acompanhamento simplificado devido à redução do tecido glandular. Há já alguns anos que esse ajustamento está também coberto pelo seguro de saúde.

A terapia de conservação dos seios envolve sempre a radioterapia da glândula mamária. Isto deve ser sempre explicitamente discutido com o doente. Os pacientes mais velhos lutam frequentemente com a ideia de semanas de radiação e muitas vezes desejam ter uma ablação por este motivo. Com a irradiação parcial dos seios (braquiterapia HD), é possível evitar semanas de radiação. Como resultado, os pacientes mais velhos estão cada vez mais a decidir preservar os seus seios. Os aplicadores, que funcionam como guia para as fontes de aço para o tumor, podem ser utilizados intra-operatoriamente após a terapia de conservação dos seios. A irradiação parcial dos seios pode ocorrer imediatamente após a cirurgia. Isto apenas prolonga a estadia por alguns dias e também coloca menos tensão no coração, pulmões e pele.

Uma nova mastectomia de mama ou de pele e mamilos com aumento

No caso de grandes tumores multicêntricos e de uma relação mama/tumor desfavorável, discute-se a possibilidade de uma mastectomia com reconstrução da pele ou do mamilo (SSM/NSM). Neste procedimento, todo o corpo glandular é removido e substituído ou por um implante ou pelo próprio tecido do paciente. A segurança oncológica depende muito da ressecção mais completa possível do tecido glandular. Isto coloca certas exigências ao cirurgião. Se a ressecção for demasiado radical, o fornecimento de sangue à pele sofre e pode ocorrer necrose. Se sobrar demasiado tecido glandular, a taxa de recorrência é demasiado elevada (Tab. 1) . Na maioria dos casos, deve ser possível preservar o mamilo. Deve ser observado o seguinte: O tumor deve estar a cerca de 2 cm do mamilo. Intra-operatoriamente, é feita uma secção de retromammillary frozen, o que confirma a ausência de tumor nesta área. Nenhum tecido glandular deve ser deixado na área retromamária. O volume é então restaurado ou autologicamente através de cirurgia de retalho ou heterologicamente com um implante de silicone. Uma matriz ^(Strattice® ou ^TiLoop®) é frequentemente utilizada para a cobertura caudal do implante. Isto é utilizado para fixar o músculo na inserção retromuscular.

Para muitas mulheres, o processo de tomada de decisão é muito difícil quando lhes é diagnosticado um cancro da mama. Os cuidados de malha estreita num ambiente interdisciplinar são indispensáveis para uma terapia bem sucedida e satisfatória dos pacientes. Todos os pacientes com tumores devem ser apresentados e avaliados numa comissão pré-operatória interdisciplinar. É de notar que qualquer aumento nunca poderá substituir o peito natural. Isto torna ainda mais importante a preparação suficiente das pacientes para o “novo peito”.

A cirurgia na axila ainda pode ser justificada?

Com diagnósticos pré-operatórios melhorados e equipamento de ultra-sons de muito boa resolução, a avaliação da axila tornou-se muito precisa. A dissecação axilar per se não tem sido realizada há muito tempo. Actualmente, a excisão de sentinela direccionada (remoção do gânglio linfático de sentinela) é padrão na axila clinicamente negativa. Mas mesmo este padrão estabelecido está a ser abalado. O estudo INSEMA e o estudo SOUND estão actualmente a investigar se a biopsia sentinela pode mesmo ser dispensada no caso de axila clinicamente negativa. Os primeiros resultados são esperados dentro de 3-5 anos.

Mesmo agora, a dissecção axilar deve ser evitada se o tumor for pequeno e houver apenas uma micrometástase (estudo IBCSG-23-01). A meta-análise de Sanghani et al. de três grandes ensaios investigando dissecção axial vs. nenhuma dissecção axial mostrou nenhuma vantagem em termos de sobrevivência global, recidiva axilar ou recidiva locoregional. Desde a publicação do estudo Z0011, uma dissecção axilar pode ser dispensada sob certas condições no caso de uma única macrometástase no gânglio linfático sentinela e uma axila prévia clinicamente inconspícua. O temido linfedema, que restringe consideravelmente a qualidade de vida dos pacientes, pode assim ser evitado.

Conclusão

A segurança e a estética oncológica são muito compatíveis na cirurgia mamária. Ao fazê-lo, o cirurgião mamário deve dominar uma vasta gama de procedimentos oncoplásicos e reconstrutivos. O planeamento destas intervenções mamárias deve ser realizado de forma interdisciplinar num conselho pré-operatório. Esta é a única forma de conseguir alta qualidade.

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A terapia de conservação dos seios é o padrão no tratamento cirúrgico do carcinoma da mama e deve ser oferecida a todos os grupos etários.
O domínio da oncoplastia é uma base importante para satisfazer tanto as exigências oncológicas como plásticas.
Um conceito de terapia interdisciplinar é um pré-requisito para uma terapia individual e óptima para cada doente com cancro da mama.
A cirurgia axilar radical pode ser evitada na maioria dos casos.

Leitura adicional:

Halsted WS.: Um estudo clínico e histológico de certos adenocarcinomas da mama: e uma breve consideração da operação supraclavicular e dos resultados das operações para o cancro da mama de 1889 a 1898 no Hospital Johns Hopkins. Ann Surg 1898; 28: 557-576.
Fisher B, et al: Seguimento de vinte anos de um ensaio randomizado comparando mastectomia total, lumpectomia, e lumpectomia mais irradiação para o tratamento do cancro da mama invasivo. N Engl J Med 2002; 347: 1233-1241.
Veronesi U, et al: Seguimento de vinte anos de um estudo randomizado comparando a cirurgia de conservação da mama com a mastectomia radical para o cancro da mama precoce. N Engl J Med 2002; 347: 1227-1232.
Hughes KS, et al: Lumpectomia mais tamoxifen com ou sem irradiação em mulheres com 70 anos ou mais com cancro da mama precoce. J Clin Oncol 2010; 28: 15s.
Berry MG, et al: Oncoplastic breast surgery: A review and systematic approach. J Plast Reconstruir Aesthet Surg 2010; 63(8): 1233-1243.
Krag DN, et al: ressecção do nó linfático-sentinela em comparação com a dissecção do nó linfático-axilar convencional em pacientes clinicamente nodo-negativos com cancro da mama: resultados globais de sobrevivência do ensaio NSABP B-32 fase 3 aleatorizada. Lancet Oncol 2010; 11: 927-933.
Veronesi U, et al: Biópsia dos gânglios linfáticos das sentinelas no cancro da mama: resultados de dez anos de um estudo controlado e aleatório. Ann Surg 2010; 251: 595-600.
Giuliano AE, et al: dissecção axilar vs não dissecção axilar em mulheres com cancro da mama invasivo e metástase do nó sentinela: um ensaio clínico aleatório. JAMA 2011; 305: 569-75.
Canavese G, et al: Um modelo de pontuação de risco preditivo da presença de doença adicional na axila em doentes com cancro do peito precoce com um ou dois gânglios linfáticos sentinela metastásicos. Eur J Surg Oncol 2014; pii: S0748-7983(14)00350.
Cunnick GH, Mokbel K.: Mastectomia com protecção da pele. Am J Surg 2004; 188(1): 78-84.
Cense HA, et al: Mastectomia poupadora de mamilos no cancro da mama: uma opção viável? Eur J Surg Oncol 2001; 27: 521-526.
Clemens MW, Kronowitz SJ: matriz dérmica acelular em expansor de tecido irradiado/reconstrução mamária à base de plantas: revisão baseada em provas. Plast Reconstr Surg 2012 Nov; 130(5 Suppl 2): 27S-34S.
Berry MG: Cirurgia oncoplástica dos seios: Uma revisão e abordagem sistemática. J Plast Reconstruir Aesthet Surg 2010; 63(8): 1233-43.
Rezai M,Veronesi U.: Princípios oncoplásicos na cirurgia aos seios. Cuidados com os seios 2007; 2: 277-278.
Sanghani M, Balk EM, Cady B: Impacto da dissecção dos gânglios linfáticos axilares no resultado do cancro da mama em doentes clinicamente negativos para os gânglios: uma revisão sistemática e meta-análise. Cancro 2009; 115(8): 1613-1620.
Tokin C, et al: Segurança oncológica da mastectomia de protecção da pele e de protecção dos mamilos: uma discussão e revisão da literatura. Int J Surg Oncol 2012; 2012: 921821.