Aspectos éticos de decisões terapêuticas e planeamento de cuidados avançados

Podem surgir conflitos éticos na determinação de um tratamento quando existem diferentes pontos de vista sobre objectivos terapêuticos exequíveis e razoáveis. O primeiro passo de um tratamento eticamente bem fundamentado é avaliar de forma realista os objectivos terapêuticos fundamentalmente realizáveis. A segunda é envolver o paciente nas considerações básicas da evidência médico-científica, a fim de definir o objectivo terapêutico que é desejável para o paciente individual. Antes de se iniciar o tratamento, deve ser efectuado um planeamento antecipado dos cuidados de saúde para futuras situações em que o doente não seja capaz de julgar.

Uma paciente feminina de 77 anos é admitida na unidade de cuidados intensivos à noite com pneumonia após um ciclo de quimioterapia intensiva para a leucemia mielóide aguda. Durante as rondas da manhã, o médico responsável pergunta: “Como é possível que um doente desta idade seja submetido a uma quimioterapia tão intensiva? E até onde devemos ir aqui”?

A ética não pode ser separada da medicina. A ética está no cerne da legitimidade de todas as profissões da saúde. Surgem questões éticas centrais em cada tratamento de pacientes: O que posso, o que posso, o que devo fazer? Não raro, estamos a lidar com dilemas, não com “situações vantajosas para todos”: cada opção não só tem vantagens e desvantagens diferentes que devem ser conhecidas e comunicadas e ponderadas diferentemente por boas razões, como também viola um princípio ou objectivo importante do tratamento médico. Não se pode sair de tais situações sem sujar as mãos. A ética clínica actual preocupa-se, entre outras coisas, com a sensibilização para estas questões e com o apoio a doentes e equipas de tratamento em tais situações. O objectivo é encontrar soluções bem fundamentadas que incorporem de forma transparente as melhores provas, bem como a experiência e os valores (Fig. 1).

Neste ponto, é explorada a questão de quais os aspectos éticos que desempenham um papel no tratamento das leucemias agudas em idade avançada. Neste contexto, o conceito actualmente muito discutido de “Planeamento de Cuidados Avançados” é também brevemente discutido. Também desempenha um papel importante nestas situações de doença para se chegar a um plano de tratamento abrangente e bem fundamentado que corresponda à vontade do paciente.   

Diferentes objectivos terapêuticos

Nos documentos centrais que descrevem a natureza da medicina, quatro objectivos são igualmente relevantes e desejáveis:

1. Evitar a morte prematura
2. Prevenção de doenças
3. Cuidar de pessoas doentes (Care)
4. Alívio do sofrimento [1].

Estes objectivos podem ser ainda mais diferenciados (Tab. 1) . Muito frequentemente, estes objectivos são passados uns atrás dos outros no decurso de uma doença. No entanto, trata-se sempre também de qualidade de vida e muitas vezes também de qualidade de morte. Os conflitos éticos surgem frequentemente ao determinar o tratamento no seio da equipa de tratamento ou também entre a equipa de tratamento e o paciente, uma vez que existem diferentes pontos de vista sobre objectivos terapêuticos exequíveis e razoáveis. Também não é raro pensar que prolongar a vida é sempre o objectivo desejável para os pacientes, que não alcançar este objectivo significa um fracasso do tratamento e que, além disso, aliviar o sofrimento e prolongar a vida são fundamentalmente mutuamente exclusivos. Na maioria dos casos, os conflitos surgem na transição dos objectivos terapêuticos de “prolongar a vida com uma dada doença” para “aumentar/manter a qualidade de vida” na fase paliativa estável e de “controlo primário dos sintomas/controlo do sofrimento” para “permitir uma boa morte” na fase paliativa instável (“diagnosticar a morte”). Isto também se aplica ao tratamento de doentes idosos em geral e, em particular, aos doentes idosos com leucemia aguda.

Que objectivos podem ser alcançados?

O primeiro passo de um tratamento eticamente bem fundamentado deve ser a avaliação realista dos objectivos terapêuticos fundamentalmente realizáveis. Os médicos não são obrigados a oferecer um tratamento que não seja medicamente útil ou a realizá-lo a pedido do paciente. No entanto, a questão do que constitui um tratamento medicamente inútil, por exemplo, onde a fronteira se situa com um tratamento justificável de prolongamento da vida, não é trivial e é definida de forma muito diferente para os mesmos grupos de doentes em todo o mundo [2]. A boa prática ética clínica requer a transparência das avaliações e valores profissionais que já estão incorporados na indicação supostamente objectiva. Neste contexto, deve ser examinado se as medidas implementadas ou propostas são também adequadas para alcançar este objectivo.

Por exemplo, se os pacientes com um tumor ainda estiverem numa situação paliativa estável, faz muitas vezes sentido continuar a diluição do sangue para a fibrilação atrial que já foi iniciada, a fim de reduzir o risco a longo prazo de derrames cerebrais e, dependendo do tumor, também o risco de trombose relacionado com o tumor. No entanto, não é raro que os doentes na fase paliativa instável, com um claro enfoque no melhor controlo dos sintomas possíveis, recebam uma diluição do sangue para fibrilação atrial que foi iniciada há dez anos atrás até pouco antes da morte. Por conseguinte, deve ser continuamente examinado se uma medida destinada a prolongar a vida é ainda fundamentalmente adequada para alcançar este objectivo, e se os encargos associados fazem justiça ao objectivo – que se torna cada vez mais relevante no decurso da doença – de manter a melhor qualidade de vida possível. Do mesmo modo, deve ser examinado se as terapias que visam principalmente o controlo dos sintomas atingem este objectivo tão bem ou melhor do que as medidas que também servem para prolongar a vida.  

Avaliação do prognóstico, risco e benefício

Para os pacientes mais idosos, deve ser feita uma avaliação igualmente diferenciada da situação. É agora indiscutível que não só a idade, mas também as comorbidades e o estado funcional são decisivos para o prognóstico e a relação risco-benefício das intervenções médicas. Por exemplo, os grandes dados do registo americano sobre ressuscitação intra-hospitalar mostram que a curva de sobrevivência e de boa qualidade de sobrevivência tem a forma de U em relação à idade: os pacientes ressuscitados aos 18 anos de idade têm, em média, a mesma taxa de sobrevivência alta ou baixa que os reanimados aos 18 anos de idade. pequena hipótese de 10% como pacientes de 80 anos sobreviverem à reanimação e com um bom resultado. Isto porque os doentes jovens que necessitam de reanimação já estão geralmente muito doentes – e os jovens de 80 anos que são reanimados apesar da sua idade avançada são normalmente apressados de antemão [3,4].

A mesma diferenciação deve ser feita para as fases da doença em doenças oncológicas. Os pacientes que requerem reanimação em aplasia têm apenas 0-1% de hipóteses de sobreviver à reanimação; o consenso global é que isto é inútil. Seria portanto eticamente bem fundamentado – mas associado a elevados desafios de comunicação – discutir, apesar da quimioterapia intensiva claramente destinada a prolongar ou mesmo curar a vida, que nenhuma ressuscitação é realizada no caso muito raro de paragem cardíaca sob a aplasia. Os pacientes com tumores sólidos têm mais hipóteses de sobrevivência do que os pacientes com doenças hematológicas. Para o resultado da reanimação do cancro, não é a metástase que é decisiva, mas sim o índice de Karnofsky. Se este ainda for superior a 50, a hipótese de sobreviver à reanimação é quase a média normal (15% para todos os pacientes após a reanimação); se o índice de Karnofsky for inferior a 50, a hipótese cai para menos de 5% [5].

“Consentimento informado ou tomada de decisão partilhada

O segundo passo de um tratamento eticamente bem fundamentado é envolver o paciente – tanto quanto possível e desejado pelo paciente – nas considerações básicas da evidência e experiência médico-científica acima descritas, a fim de definir o objectivo terapêutico que é desejável para o paciente individual. Nem todas as pessoas com mais de 80 anos têm uma má qualidade de vida, nem todas as pessoas com menos de 60 anos querem ser ressuscitadas com um bom conhecimento dos riscos e benefícios da ressuscitação cardiopulmonar.

A este respeito, a norma mínima de “consentimento informado” difere fundamentalmente da norma de “tomada de decisão partilhada”, que é agora frequentemente defendida como a norma de ouro para a tomada de decisão com os pacientes. No caso de “consentimento informado”, o médico (ou o conselho tumoral) efectua sozinho as avaliações de risco-benefício e comunica uma recomendação de tratamento ou mesmo uma decisão ao doente sem que as considerações sejam realmente transparentes, e o doente só pode concordar ou rejeitar esta opção. A tomada de decisão partilhada envolve o doente nestas considerações de risco-benefício, muitas vezes apoiadas por instrumentos de tomada de decisão baseados em provas e competências de comunicação específicas [6–8]. Tais ajudas à decisão, que estão sujeitas a elevados padrões de qualidade, foram entretanto desenvolvidas para várias 100 situações de doença, por exemplo para ponderar a ressuscitação ou não, para muitos procedimentos de rastreio e diagnóstico (por exemplo, teste de PSA, rastreio mamográfico) e também para opções terapêuticas (por exemplo, anticoagulação para fibrilação atrial, procedimentos de tratamento para cancro da mama ou do cólon, quimioterapias para doenças hematológicas) [8].

Decisões de tratamento em doentes idosos com leucemias agudas

Tanto quanto é do conhecimento do autor, não existem meios de tomada de decisão baseados em provas para a leucemia aguda em doentes idosos. No entanto, os aspectos essenciais de uma perspectiva clínico-ética correspondem inicialmente às considerações básicas descritas. As provas e a opinião de peritos sobre os benefícios da quimioterapia intensiva em leucemia aguda em doentes idosos diferem, especialmente para os objectivos terapêuticos centrais da qualidade de vida e do prolongamento da vida. Alguns autores vêem um benefício, outros duvidam disso [9,10]. O estudo pioneiro de Temel et al. mostrou basicamente que a integração precoce dos cuidados paliativos pode prolongar significativamente a vida [11,12]. No entanto, de acordo com as análises do registo sueco, os pacientes mais idosos também beneficiam de quimioterapia intensiva (em comparação com as terapias paliativas principalmente) em termos de qualidade de vida [9]. Globalmente, devem ser tidas em conta as características específicas da doença  (Tab. 2), que requerem considerações centrais (Fig. 2).

Para um doente idoso com leucemia aguda, é essencial no planeamento terapêutico que o objectivo de tratamento que é principalmente desejável para o doente seja alcançado (com base em objectivos terapêuticos alcançáveis, perfil de risco específico e situação clínica geral, especialmente comorbilidades e estado funcional). Não é raro que, após cuidadosa consideração e envolvimento do paciente, se verifique que o objectivo prioritário é uma morte em casa que seja tão bem acompanhada quanto possível, uma vez que o paciente acaba por sentir que a vida foi vivida. Em tal situação, faz sentido renunciar à quimioterapia intensiva, já que o risco de morrer no hospital é bastante elevado. Se a qualidade de vida for vista como elevada e a possibilidade de viver mais tempo for vista como uma prioridade, deve ser considerada a quimioterapia intensiva – adaptada ao perfil de risco individual.

Planeamento de cuidados avançados

Em ambos os casos, é importante planear com bastante antecedência o que irá acontecer no caso de uma deterioração da saúde. Se o paciente decidir sobre o objectivo terapêutico da melhor paliação primária possível, deve ser bem avaliado onde isto pode ter lugar. Se o paciente quiser morrer em casa, é necessário um plano complexo de cuidados paliativos com envolvimento intensivo de serviços ambulatórios. No caso da decisão para o objectivo de prolongamento da vida, o planeamento também deve ser feito para situações em que este “Plano A” não se concretize. Antes de se iniciar o tratamento, é essencial que a reanimação sob a aplasia e os limites individuais do tratamento que prolonga a vida, entre outras coisas, sejam discutidos intensivamente.

Este Planeamento de Cuidados Avançados é definido como um processo de planeamento e implementação para futuras situações de tomada de decisões relacionadas com a saúde em que os pacientes não são capazes de julgar. Pessoas de referência centrais e representantes de toda a cadeia de tratamento estão envolvidos no processo: médico de família, pessoal de enfermagem em cuidados ambulatórios, paramédicos, médicos de urgência, especialistas no sector de internamento. O paciente deve ser apoiado na formulação de uma directiva antecipada que faça sentido do ponto de vista médico e que lhe seja adaptada, e na elaboração de planos de emergência adaptados aos seus valores. Este conceito, que está cada vez mais estabelecido em oncologia no mundo [13–15], está também integrado na directriz S3 baseada na evidência Palliative Care, e está também a ser avaliado no Hospital Universitário de Zurique em cooperação com as Clínicas de Hematologia e Oncologia como parte de um estudo financiado pela Fundação Nacional Suíça para a Ciência [16].

O Planeamento de Cuidados Avançados completa um plano de tratamento clínico e eticamente bem fundamentado para a terapia da leucemia aguda em doentes idosos. O planeamento dos cuidados avançados contribuiria para o facto de que no caso descrito no início, o médico sénior responsável também saberia com maior certeza se o tratamento da pneumonia na paciente de 77 anos de idade seria no seu melhor interesse ou se deveria ser feita uma mudança para uma situação de cuidados de conforto.

Literatura:

1. Cassel EJ: N Engl J Med 1982; 306: 639-645.
2. Bagheri A, (ed.): Futilidade médica: Um estudo transnacional. Imprensa do Imperial College: Londres, 2014.
3. Larkin GL, et al: Ressuscitação 2010; 81: 302-311.
4. Levy PD, et al: Circ Heart Fail 2009; 2: 572-581.
5. Myrianthefs P, et al: J de BUON 2010; 15: 25-28.
6. Stiggelbout AM, et al: BMJ 2012; 344: e256.
7. Krones T: Relações entre pacientes e equipas de tratamento/cuidados e tomada de decisões partilhada. Em Marckmann G (ed.): Praxishandbuch Ethik in der Medizin. Medizinisch-Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlim (no prelo).
8. Stacey D, et al: Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD001431.
9. Juliusson G: Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011; 11 Suppl 1: S54-59.
10. Kantarjian H, et al: Blood 2010; 116: 4422-4429.
11. Temel JS, et al: N Engl J Med 2010; 363(8): 733-742.
12. Davis MP, et al: Ann Palliat Med 2015; 4(3): 99-121.
13. Marckmann G, In der Schmitten J: Zschr Med Ethik 2014; 59: 213-227.
14. Butler M, et al: Ann Intern Med 2014; 161: 408-418.
15. Directriz S3, Cuidados paliativos para doentes com cancro não curável. Maio de 2015  Número de registo AWMF: 128/001OL.
16. Julgamento da MAPS: www.nfp67.ch/D/projekte/entscheidungen-motive-haltungen/planung-des-lebensendes/Seiten/default.aspx.

InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2015; 14(5): 14-17