A indicação da revascularização endovascular é um componente essencial para o sucesso da terapia. Existem imensas possibilidades técnicas para uma moderna revascularização endovascular. Muitas vezes, o trabalho académico sobre a eficácia clínica e a relação custo-eficácia fica significativamente aquém do ritmo da inovação. A medicina vascular deve ser entendida de forma interdisciplinar; só assim se podem explorar as forças das diferentes técnicas de revascularização em benefício do paciente.
A prevalência da doença arterial periférica (PAVD) está a aumentar – uma tendência que irá continuar devido à evolução demográfica [1]. Tanto o especialista vascular como o clínico geral são obrigados a tratar esta condição comum de forma sensata, eficiente e adequada. A terapia intervencionista é aqui uma importante pedra angular, cujo elemento essencial é a indicação para um tratamento bem sucedido. Isto deve sempre perseguir um objectivo claramente pré-definido de acordo com as necessidades individuais de cada paciente.
Contudo, a terapia não intervencionista e conservadora da PAVD não é menos importante, talvez até mais significativa, pois tem um impacto duradouro no prognóstico global do paciente. Na grande maioria dos casos, o PAVK é causado por arteriosclerose. Esta é uma condição sistémica com frequentemente outras manifestações clínicas em outras áreas de fluxo arterial; destas, a manifestação arterial periférica é a menos vital. A maioria dos pacientes PAVK tem doença coronária e arteriosclerose cerebral [2]. Por esta razão, deve ser recomendado aos pacientes um estilo de vida saudável sem nicotina e com bastante exercício, e a profilaxia secundária deve ser administrada com medicação. A terapia com estatina e a inibição da agregação plaquetária são as pedras angulares da terapia com fármacos. Os outros factores de risco cardiovascular como a hipertensão e a diabetes devem ser controlados da melhor forma possível. De acordo com a experiência dos autores, esta realização chegou agora, felizmente, à maioria dos GP e colegas especializados. A implementação prática por si só é difícil, aqui é necessária a adesão dos doentes. Especialmente numa idade avançada, é difícil começar uma “vida saudável” se não se estivesse habituado a uma vida assim antes.
Indicações para tratamento intervencionista
PAVK, baseado na arteriosclerose, não é curável. Existe uma situação paliativa e uma indicação estrita de revascularização intervencionista só é normalmente dada se a amputação for iminente. Neste caso, o paciente tem uma lesão isquémica e/ou não cicatrizante devido a isquemia, ou dores de repouso isquémicas e sinais de ausência. Estes critérios puramente clínicos são suportados metrologicamente com medição e oscilografia ABI.
A indicação é menos rigorosa se for observada uma progressão do PAVK para uma isquemia crítica iminente. A situação dos dados aqui não é clara. Contudo, os diabéticos são particularmente afectados e precisam de ser tratados de forma mais agressiva devido ao seu risco significativamente aumentado [3]. A claudicação intermitente não é uma indicação rigorosa para o tratamento intervencionista. Neste caso, muitos aspectos devem ser considerados para determinar se a angioplastia transluminal percutânea (ATP) é apropriada. Por um lado, deve ser considerado se as opções de tratamento conservador foram esgotadas e como a limitação da doença é para o doente; por outro lado, a morfologia da lesão desempenha um papel importante. Além disso, as comorbidades existentes devem ser colocadas em relação ao PAVK.
Como regra geral, a duração de uma lesão correlaciona-se negativamente com a sustentabilidade de um tratamento intervencionista bem sucedido. Após tratamento intervencionista, uma oclusão mais longa (>5 cm), por exemplo da artéria femoral superficial, tem uma probabilidade de recorrência de até 40% nos primeiros doze meses, que não deve ser subestimada. Os procedimentos recorrentes são mais complicados e não mostram necessariamente um resultado mais sustentável. O médico de família e o especialista devem reunir todos os aspectos para escolher a estratégia de tratamento individual para o paciente individual.
Abordagem interventiva
Para o planeamento da intervenção, o mais importante é de onde o acesso é feito. As abordagens anterógradas, retrógradas e braquiais são as mais comuns. Cada vez mais, são utilizadas abordagens alternativas para pacientes com doenças circulatórias graves, por exemplo, perfuração das artérias na perna inferior ou pé. O acesso deve ser sempre tão próximo quanto possível da lesão a tratar ou oferecer a possibilidade de tratar várias lesões ao mesmo tempo. A sonografia duplex clarificante é utilizada para o planeamento preciso da intervenção. Entretanto, porém, as possibilidades de material de cateter são tão diversas que mesmo lesões distantes do acesso podem ser tratadas, por exemplo, lesões na zona da perna com acesso através da artéria braquial. Quanto menor for o acesso escolhido, menor será o risco de complicações relacionadas com a punção [4]. Também aqui é agora possível trabalhar muito frequentemente com pequenos acessos (4 franceses, 1,33 mm de diâmetro exterior da fechadura) devido ao desenvolvimento técnico do material.
Balão ou stent ou ambos – com ou sem revestimento de drogas?
O desenvolvimento da tecnologia intervencionista tem sido rápido nos últimos anos. Só raramente tem provas científicas claras que consigam manter o ritmo. No entanto, o tratamento endovascular minimamente invasivo é agora a primeira escolha em relação à revascularização cirúrgica para a maioria das indicações. A questão de saber se a PTA por si só é suficiente ou se é necessária uma endoprótese adicional não é raramente decidida intuitivamente pelo intervencionista; não há praticamente nenhum critério difícil. Um bom resultado angiográfico com forte fluxo e pulso periférico clinicamente melhorado justifica, a nosso ver, actualmente, que se evite a formação de stent na grande maioria dos casos. Por outro lado, uma dissecação limitadora do fluxo do recipiente sugere a utilização adicional de um stent.
As lesões aorto-ilíacas mostram taxas de sucesso promissoras com PTA, tanto com PTA isolada como com o uso de stents. A situação é muito mais complicada com lesões femoro-poplíteas (Fig. 1). Estes têm taxas de recorrência muito elevadas, até 40% nos primeiros doze meses. No entanto, parece que o uso de stents de nitinol paclitaxel-eluting pode reduzir significativamente estas taxas de recorrência [5]. Entretanto, aqueles que pensam que o material estranho do stent tem uma influência negativa sobre a íntima arterial podem também usar um balão revestido com medicação. Dados recentes apoiam a sua utilização no segmento femoro-poplíteo, especialmente para lesões de curto-estiramento [6]. Os balões revestidos com drogas são frequentemente utilizados, especialmente no tratamento de recidivas, por exemplo, estenose instintiva neointimal.
No futuro, serão também discutidas as endopróteses bioresorregáveis. Os estudos iniciais sobre estes dispositivos, que se dissolvem em meses, já estão em curso. Além disso, os chamados cateteres de trombectomia devem ser mencionados, os quais podem remover material de placas mais antigas, bem como trombos frescos. Estes cateteres são particularmente adequados para a circulação arterial pélvica ou para o segmento femoro-poplíteo. Tal como com um “aspirador de pó” que também mobiliza o material da parede trombótica, é utilizado para atravessar a lesão e aspirar o material de obstrução fresco e antigo.
A situação com as artérias da perna inferior e do pé é ainda mais difícil, porque é muitas vezes clinicamente mais delicada. Estes só devem ser abordados com uma indicação rigorosa de isquemia crítica por intervencionistas muito experientes. O progresso técnico do material permite agora realizar intervenções de cateteres completamente distais directamente nas artérias do pé. Aqui são utilizados fios e balões muito finos (Fig. 2). Um estudo agora bem conhecido mostrou que o resultado clínico de intervir nas artérias da perna inferior é tão sustentável como o resultado após a cirurgia de bypass femorocrural [7]. Por esta razão, a intervenção é agora também considerada a primeira terapia de escolha para as lesões das artérias da perna e pé inferiores.
Preservação da opção de terapia cirúrgica
A ATP é uma opção de revascularização cuja vantagem reside decisivamente na convalescença mais rápida e – devido ao acesso “minúsculo” – na baixa taxa de complicações. No entanto, não se deve esquecer que a opção de revascularização cirúrgica vascular não deve ser idealmente destruída, por exemplo, através da inserção de um stent num potencial segmento de ligação para um bypass. Por conseguinte, nunca é demais salientar que o angiologista, o radiologista intervencionista e o cirurgião vascular devem trabalhar em estreita colaboração e colegialmente para encontrar a estratégia de tratamento apropriada para o doente. Os centros vasculares modernos devem levar esta filosofia a sério; agora também só lhes é permitido utilizar a designação “centro vascular” se todas as disciplinas mencionadas estiverem envolvidas e envolvidas.
Literatura:
- Hirsch AT, Duval S: A pandemia global da doença arterial periférica. Lancet 2013; 382(9901): 1312-1314. doi:10.1016/S0140-6736(13)61576-7.
- Dormandy J, Heeck L, Vig S: Arteriosclerose de baixa extensão como reflexo de um processo sistémico: implicações para doenças coronárias e carotídeas concomitantes. Semin Vasc Surg 1999; 12(2): 118-122.
- Willenberg T, et al: Uma análise angiográfica da progressão da aterosclerose nas artérias abaixo do joelho após angioplastia femoropoplítea em claudicantes. J Endovasc Ther 2010; 17(1): 39-45. doi:10.1583/09-2819.1.
- Savolainen H, et al: pseudoaneurismas femorais que requerem tratamento cirúrgico. Trauma Mon 2011; 16(4): 194-197. doi:10.5812/kowsar.22517464.3186.
- Dake MD, et al: Segurança e eficácia sustentadas dos stents de paclitaxel-eluting para lesões femoropoplíteas: seguimento de 2 anos dos ensaios clínicos aleatórios e de braço único de PTX zilver. J Am Coll Cardiol 2013; 61(24): 2417-2427. doi:10.1016/j.jacc.2013.03.034.
- Zeller T, et al: Balões revestidos de drogas no membro inferior. J Cardiovasc Surg (Torino) 2011; 52(2): 235-243.
- Bradbury AW, et al: Bypass versus angioplastia em isquemia grave da perna (BASIL): ensaio multicêntrico, randomizado e controlado. Lancet 2005; 366(9501): 1925-1934. doi:10.1016/S0140-6736(05)67704-5.
CARDIOVASC 2015; 14(4): 16-19
