As comorbidades psiquiátricas na EM não são frequentemente avaliadas de forma estandardizada. Esta foi a conclusão de um estudo no Fórum ACTRIMS. O mesmo se aplica às alterações de desempenho cognitivo.
Os sintomas neuropsiquiátricos na esclerose múltipla podem aparecer tanto antes do diagnóstico neurológico como no decurso da progressão da doença e têm geralmente uma génese multifactorial. As comorbidades psiquiátricas têm uma influência no tratamento e na qualidade de vida dos doentes com EM que não deve ser subestimada, mas que por vezes são difíceis de diagnosticar. Se o diagnóstico falhar na prática clínica diária, o tratamento destas co-morbilidades é também inadequado. É uma pena, porque são bastante acessíveis do ponto de vista terapêutico. Idealmente, é indicado um diagnóstico adequado em cooperação interdisciplinar com psiquiatras e, se necessário, neuropsicólogos. As perturbações depressivas são particularmente comuns como concomitantes psiquiátricos da EM.
O mesmo se aplica aos défices cognitivos. Também aqui é necessária uma maior consciencialização. Embora sejam muito frequentes e altamente relevantes para a vida quotidiana (determinam a capacidade de trabalho do paciente), ainda são muito pouco cultivados e tidos em conta desde o início – entre outras coisas, isto deve-se provavelmente à insuficiência de opções terapêuticas. De um modo geral, a situação dos dados é má.
Faz sentido a utilização de testes normalizados?
Recomenda-se a utilização precoce de ferramentas de rastreio para não perder as duas áreas da doença (o que infelizmente ainda hoje é frequente). Os défices cognitivos podem ser avaliados, por exemplo, com a bateria do BICAMS [1].
Agora, como é bem sabido, as recomendações e a prática clínica diária por vezes diferem muito umas das outras. Para o paciente individual, contudo, a sensibilização dos médicos para a questão tem uma enorme relevância, uma vez que o impacto no seu estilo de vida é por vezes muito concreto. Por exemplo, anos de depressão subdiagnosticada ou não diagnosticada podem, no pior dos casos, contribuir para o suicídio, ou a deterioração do desempenho cognitivo pode, em última análise, levar à perda de emprego, reforma antecipada e absentismo laboral geral [2] (para não mencionar os custos sociais) – independentemente ou para além do grau de incapacidade [3].
Novos resultados sobre o tema
Um estudo que abordou esta questão em pormenor foi apresentado no ACTRIMS. O objectivo foi o de obter uma utilização actual, percepções e barreiras relativas a ferramentas de rastreio cognitivas e psiquiátricas – num (afinal, é o ACTRIMS, não o ECTRIMS) grupo de médicos dos EUA. Mais especificamente, envolveu dois grandes hospitais especializados do sudeste dos EUA que contribuíram com um total de 300 registos electrónicos de doentes para a revisão. Isto foi complementado com um inquérito a onze luminárias nacionais de EM que trabalham em diferentes centros dentro do país. Tratava-se de
- a extensão da utilização de ferramentas de rastreio (revisão dos registos médicos electrónicos)
- Percepções destes instrumentos/o valor do rastreio formal (inquérito de peritos de neurologistas)
- Dificuldades na aplicação das ferramentas (inquérito de peritos entre neurologistas).
Os registos médicos continham taxas surpreendentemente baixas de utilização documentada de tais ferramentas de normalização: Défices cognitivos e depressão foram registados em 36% e 44% dos pacientes nas duas clínicas respectivamente (isto corresponde aproximadamente aos números conhecidos da literatura). No entanto, a maioria baseia-se na investigação informal e só muito raramente, 2% e 3%, em ferramentas validadas. Não houve diferenças significativas entre as duas clínicas.
Os encaminhamentos para neuropsicólogos e psiquiatras para défices cognitivos e depressão ocorreram em 26% e 64% respectivamente.
Quais são as razões para o uso pouco frequente?
Em forte contraste com os dados acima referidos, 45% e 36% dos peritos entrevistados relataram utilizar ferramentas validadas no diagnóstico das duas áreas da doença (embora as ferramentas utilizadas variassem muito). Haverá aqui possivelmente uma discrepância na auto-imagem dos médicos e na realidade clínica quotidiana ou serão as diferenças entre as clínicas americanas realmente tão grandes?
Muito frequentemente, a falta de tempo foi dada como razão para não utilizar uma ferramenta estandardizada. Sem surpresas, mas nem sempre sustentável: o tempo de execução de toda a bateria de rastreio BICAMS é de cerca de 20 minutos (o “B” significa “breve”). No entanto, o SDMT, que demora apenas cerca de 90 segundos a completar, continuaria a ser significativo como um formato de teste normalizado. É claro que o tempo de avaliação também deve ser incluído no esforço, mas a falta de tempo não parece ser o único obstáculo na aplicação de tais testes.
Outras razões apresentadas foram a falta parcial de provas para a utilização de tais instrumentos e (numa argumentação semelhante à anterior) a falta de possibilidades de facturação ou uma compensação demasiado pequena para as seguradoras. Ambas são objecções perfeitamente legítimas. Existem, contudo, diferenças consideráveis no tempo e, portanto, nos requisitos de facturação entre os vários testes. O mesmo se aplica às provas, em que, evidentemente, só devem ser utilizados testes validados. De qualquer modo, é evidente que o sistema de seguros americano é fundamentalmente diferente do sistema suíço.
Finalmente, e em muitos casos esta pode ser a explicação mais simples mas também a mais exacta, os inquiridos declararam que simplesmente “preferem” uma entrevista com o doente de estrutura solta como base para um inventário cognitivo e psicológico do doente. E, de facto, nem sequer estavam assim tão errados, se olharmos para as taxas de depressão documentada e défices cognitivos. O mais importante é que os sintomas não passem despercebidos, são feitos encaminhamentos para especialistas e as terapias são adaptadas. O facto de os caminhos para este objectivo serem tão diferentes continua por discutir – em geral, a utilização de tais instrumentos seria desejável apenas para trazer uma certa normalização ao processo. Isto também pode facilitar a monitorização a longo prazo do paciente individual, mas também a comunicação médico-paciente.
Finalmente, deve ser mencionado que um rastreio, por muito cuidado que seja utilizado, não substitui, evidentemente, uma elaborada avaliação neuropsicológica. Pelo contrário, serve para reconhecer os sintomas numa fase precoce, deve acompanhar a terapia e ser incluída nas decisões correspondentes. Os peritos estão de acordo quanto a isto.
Fonte: ACTRIMS 2018 Forum, 1-3 de Fevereiro de 2018, San Diego
Literatura:
- Langdon DW, et al: Recommendations for a Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis (BICAMS). Mult Scler 2012; 18(6): 891-898.
- Benedict RH, et al: Benchmarks of meaningful impairment on the MSFC and BICAMS. Mult Scler 2016; 22(14): 1874-1882.
- Kobelt G, et al: Novos conhecimentos sobre o fardo e os custos da esclerose múltipla na Europa. Mult Scler 2017; 23(8): 1123-1136.
- Zhovtis Ryerson L, et al: Dosagem intervalada prolongada de natalizumab em esclerose múltipla. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016 Ago; 87(8): 885-889.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(2). 47-48
