Para melhorar a gestão dos sintomas depressivos nos cuidados primários, existem directrizes especificamente adaptadas a este contexto. Não é raro os médicos de clínica geral serem o primeiro ou único ponto de contacto para doentes deprimidos. A etiologia pode ser muito variável. As queixas somáticas difusas escondem por vezes uma depressão larvada.
iFightDepression® [1] é um projecto financiado pela Comissão Europeia em que foram elaboradas fichas sobre aspectos individuais da doença. Nem a UE [2] nem a OMS [3] fornecem as suas próprias directrizes, mas abordam a questão como parte da agenda da saúde. As directrizes dos EUA [4] e da Alemanha [5] baseiam-se nas respectivas condições culturais e sistemas de saúde, que diferem das condições suíças.
Directrizes da Mednetbern
Como suplemento às directrizes sobre a terapia somática da depressão [6,7] e a psicoterapia da depressão [8], que estão disponíveis na Suíça há algum tempo e foram desenvolvidas sob a égide das sociedades psiquiátricas, a rede mednetbern de médicos [9] desenvolveu directrizes especificamente adaptadas às condições e necessidades do ambiente ambulatorial dos cuidados primários aqui. O grupo-alvo dos utilizadores são os médicos, as recomendações aplicam-se aos adultos independentemente da faixa etária e do sexo. Este artigo contém um resumo compacto das directrizes válidas na versão actual até, pelo menos, 2021.
Os autores das directrizes definem a depressão da seguinte forma [9]: “Síndrome neurobiológica com graves efeitos psicológicos, mentais, físicos e sociais. Sintomas principais: Humor deprimido, falta de alegria, diminuição da auto-estima, bem-estar físico e sono (prevalência de 15% ao longo da vida). Não reconhecida e não tratada, a desordem pode levar à morte por suicídio e afectar negativamente o curso de muitas doenças e a capacidade de trabalhar”.
A fundamentação teórica do manual de avaliação baseia-se, entre outras coisas, no procedimento internacionalmente recomendado para a gestão das perturbações depressivas (CID-10: F32.- Episódio Depressivo) [10]. O objectivo é ajudar a melhor identificar, avaliar e tratar a depressão [9]. Isto inclui, entre outras coisas, informação sobre medicação, aptidão para o trabalho e aptidão para conduzir. Foram definidos critérios claros de decisão para o encaminhamento. Os questionários psicométricos validados estão incluídos como um instrumento de avaliação racional. A “Guideline Depression” de mednetbern está disponível gratuitamente na web [11,12]: www.mednetbern.ch; www.mednetbern.ch
Algoritmo de diagnóstico
De acordo com a classificação actualmente válida, devem ser preenchidos os seguintes critérios para o diagnóstico de “depressão”: durante pelo menos 4 semanas ≥2 sintomas principais e um total de ≥4 sintomas principais e adicionais que não podem ser atribuídos ao abuso de substâncias psicotrópicas. Um episódio depressivo causado por uma doença somática ou medicação é considerado um distúrbio mental orgânico (F06.32) [10].
Em termos de diagnóstico diferencial, deve ser dada especial atenção à diferenciação entre reacção de dor, distúrbios de ajustamento, distúrbios de dependência de substâncias e outras doenças mentais. Os sintomas físicos (por exemplo, perda de peso) devem ser sempre esclarecidos.
Existe uma vasta gama de ferramentas de diagnóstico que podem ser utilizadas como auxiliares. Os seguintes procedimentos são recomendados nas directrizes da mednet Berna: a) Teste de duas perguntas [13]: b) esclarecimento diagnóstico em três partes, c) avaliação da depressão combinada (Visão Geral 1).
Recomendações de tratamento
Com base nos resultados da avaliação, a terapia pode ser implementada com o objectivo de alcançar a recuperação ou remissão, reduzindo a mortalidade, especialmente por suicídio, e evitando recaídas e recidivas [9]. Cada paciente pode receber medidas gerais/aconselhamento através do médico de família. Outras medidas terapêuticas são a psicoterapia e a farmacoterapia. Para episódios depressivos ligeiros e moderados, a preferência do paciente deve determinar qual a medida a utilizar em primeiro lugar. Em episódios de depressão ligeira, os antidepressivos só devem ser utilizados para o tratamento inicial após uma consideração particularmente crítica da relação risco-benefício. Em episódios depressivos graves, a combinação de psicoterapia e farmacoterapia é obrigatória.
Medidas gerais (aconselhamento): A tomada de decisão participativa promove a compreensão e o compromisso/aderência.
Estilo de vida: Higiene do sono, dieta regular e exercício físico (pelo menos 2-3× por semana 30-45 min. de treino de resistência) devem ser recomendados. Os efeitos nocivos do álcool e das drogas devem ser realçados.
Aconselhamento: Educação, conversas psico-pedagógicas de apoio, auto-ajuda guiada qualificada, abordagens de resolução de problemas.
Farmacoterapia: A indicação de um determinado medicamento deve ser feita pelo efeito secundário individual e pelo perfil de risco.
- 1ª escolha: SSRIs (Inibidores Selectivos de Reabsorção de Serotonina): Escitalopram, sertralina, fluoxetina.
- 2ª escolha: SNRI (Inibidores Selectivos de Reabsorção de Norepinefrina): Venlafaxina, duloxetina. Importante: venlafaxina é o fármaco de eleição para grandes episódios depressivos (F32.2) [10]
- 3. casos especiais: de acordo com as directrizes (página 3) [12], por exemplo, dependendo da situação mirtazapina para distúrbios do sono, duloxetina ou amitriptilina para dor crónica.
- 4. estratégias em caso de falta de eficácia: mudança de antidepressivo, aumento da dose, combinações de antidepressivo com psicoterapia, aumento da dose (combinação de um antidepressivo com mirtazapina, neurolépticos atípicos, hormona tiroidiana, lítio).
Psicoterapia: Os pacientes para os quais a psicoterapia é indicada podem ser encaminhados para especialistas: A terapia cognitiva comportamental, psicoterapia conversacional ou psicoterapia psicodinâmica/analítica são métodos eficazes baseados em provas para o tratamento da depressão [20,21].
Algoritmo de tratamento: As medidas terapêuticas devem ser adaptadas à gravidade do episódio depressivo e devem ser continuadas durante períodos de tempo claramente definidos, mesmo após a melhoria ou remissão. Como primeiro passo, são recomendadas medidas gerais/aconselhamento para todos os pacientes. Se a depressão for ligeira, é possível esperar por um período de 14 dias antes de iniciar medidas farmacológicas ou psicoterapêuticas (“espera vigilante”). Para uma depressão ligeira ou moderada, aconselha-se o uso de um antidepressivo ou psicoterapia. Para episódios depressivos graves, recomenda-se medicação e psicoterapia em combinação.
Acompanhamento: A resposta ao tratamento deve ser avaliada a intervalos de 14 dias. Se a redução dos sintomas depressivos no questionário de monitorização PHQ-9 [19] for inferior a 50%, o cumprimento deve ser questionado, a terapia modificada ou o paciente referido.
Encaminhamento: Emergência, para serviço de emergência psiquiátrica ou hospital psiquiátrico: Em casos de perigo para si próprio ou para outros, depressão grave, depressão com sintomas psicóticos. Regular, para psiquiatras na prática privada: Em casos de depressão moderada a grave, distúrbios psiquiátricos concomitantes (por exemplo, abuso de substâncias), resistência à terapia.
Literatura:
- Aliança Europeia contra a Depressão: iFightDepression®, http://ifightdepression.com/de/
- Comissão Europeia: Medidas contra a depressão, http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/docs/depression_de.pdf
- Centro de Media da OMS: Depressão. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/
- Gelenberg AJ, et al: Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, terceira edição. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf
- DGPPN: S3-Leitlinie und Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Unipolare Depression. www.dgppn.de/leitlinien-publikationen/leitlinien.html
- Holsboer-Trachsler E, et al: O tratamento somático das perturbações depressivas unipolares 1ª parte. Schweiz Med Forum 2010; 10(46): 802-809.
- Holsboer-Trachsler E, et al: O tratamento somático das perturbações depressivas unipolares 2ª parte. Schweiz Med Forum. 2010;10(47):818-22.
- Küchenhoff J: Psicoterapia da depressão. Recomendações de tratamento para psicoterapia da depressão. www.psychiatrie.ch/sgpp/
- Giania A, et al: Directrizes para prestadores de cuidados primários: Depressão. Directriz da mednetbern. Prim Hosp Care (pt) 2018; 18(05): 78-81.
- ICD-10, www.icd-code.de
PRÁTICA DO GP 2020; 15(2): 19-20
