Objectivo: Os resultados anteriormente publicados do estudo ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis) mostram se uma dose baixa de alteplase intravenosa (0,6 mg/kg/KG; dose padrão 0,9 mg/kg/KG) melhora o resultado de pacientes com AVC isquémico e está associada a um risco reduzido de hemorragia.
Antecedentes: Trombólise de drogas com alteplase intravenosa numa dose de 0,9 mg/kg/KG é uma terapia eficaz em doentes com AVC isquémico agudo. Isto apesar do risco acrescido de hemorragia intracerebral que lhe está associado. No Japão, a dose alteplase de 0,6 mg/kg/KG foi aprovada desde que um estudo japonês não controlado de rótulo aberto mostrou resultados clínicos equivalentes e menor risco de hemorragia intracerebral [1]. Outros estudos de registo asiáticos encontraram resultados inconsistentes, estudos de registo nos EUA encontraram um elevado risco de hemorragia intracerebral sintomática em doentes asiáticos tratados com uma dose de 0,9 mg/kg/KG de alteplase [2,3,4]. Devido a diferentes riscos de hemorragia alteplásica percebidos e a preços variáveis, diferentes doses de alteplásico intravenoso têm sido utilizadas em AVC isquémico agudo na Ásia.
Pacientes e metodologia: Este é um estudo internacional, multicêntrico, prospectivo, randomizado, aberto, com avaliação cega dos resultados. Duas doses de alteplase intravenosa administradas dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas foram comparadas no tratamento de pacientes com AVC isquémico agudo.
Resultados: O estudo não mostrou nenhuma não-inferioridade (p=0,51) de baixa dose alteplase [53,2% (855/1607)] versus dose padrão alteplase [51,1% (817/1599)] com respeito à morte e incapacidade aos 90 dias (odds ratio 1,09; intervalo de confiança de 95% 0,95-1,25). Apenas na análise das pontuações ordinais da Escala de Deficiência de Rankin modificada é que a alteplase de baixa dose foi significativamente não-inferior (p=0,04, razão de probabilidade conjunta não ajustada 1,0; intervalo de confiança 0,89-1,13). Houve significativamente (p=0,01) menos hemorragias intracerebral sintomáticas (1% vs. 2,1%) e eventos fatais dentro de 7 dias (0,5% vs. 1,5%) no grupo de baixas doses de alteplase. Não houve uma taxa de mortalidade significativamente mais elevada após 90 dias no grupo de dose padrão (10,3% vs. 8,5; p=0,07).
Conclusões dos autores: Uma dose alteplase de 0,6 mg/kg/KG provou ser não-inferior em termos de morte e incapacidade aos 90 dias em comparação com a dose padrão de 0,9 mg/kg/KG. Menos pacientes no grupo de baixa dose de alteplase experimentaram hemorragia intracerebral sintomática. Os enviesamentos de amostragem incluem a inclusão de doentes com défices neurológicos predominantemente ligeiros e alta latência temporal à aleatorização, em comparação com outros estudos. A elevada proporção de asiáticos incluídos põe em causa a generalização dos dados.
Comentário: Este grande ensaio randomizado baseado no conceito de não-inferioridade mostra dados sólidos provenientes de grupos bem combinados. Os dados dos resultados estão disponíveis em 97,2% dos pacientes e estão cegos. O estudo incluiu 63,2% de asiáticos, 38% de mulheres e 14% >de 80 anos de idade. 3,8% dos pacientes receberam terapia endovascular adjuvante e 1/6 tiveram oclusão proximal dos vasos. A hemorragia intracerebral causou a morte atempada. Após 90 dias, a mortalidade foi comparável em ambos os grupos. Também nos subgrupos predefinidos (incluindo a comparação entre asiáticos e não asiáticos), a morte e a deficiência não se revelaram diferentes; contudo, com baixo poder estatístico. O estudo conclui que não existem provas convincentes para a utilização de uma alteplase de baixa dose em asiáticos ou outras populações quando os benefícios e riscos são considerados.
Literatura:
- Yamaguchi T, et al: Alteplase a 0,6 mg/kg para AVC isquémico agudo dentro de 3 horas após o início: Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT). Stroke 2006; 37: 1810-1815.
- Ramaiah SS, Yan B: activador de plasminogénio tecidual de dose baixa e activador de plasminogénio tecidual de dose padrão em doentes com isquemia aguda em populações asiáticas: uma revisão. Cerebrovasc Dis 2013; 36: 161-166.
- Chao A-C, et al: Diferentes doses de activador de plasminogénio do tipo tissular recombinante para o AVC agudo em pacientes chineses. Stroke 2014; 45: 2359-2365.
- Menon BK, et al: Escore de risco de hemorragia intracraniana em doentes com AVC isquémico agudo tratado com activador do plasminogénio tipo tecido intravenoso. Stroke 2012; 43: 2293-2299.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATry 2016; 38
