Uma paciente de 32 anos de idade com GERD conhecida apresenta-se ao consultório do médico de família na 27ª semana de gravidez com azia e regurgitações crescentes enquanto deitada. Ela costumava ter a sua azia bem controlada com alterações alimentares.
Informação de base: O doente queixa-se de sintomas de refluxo intermitente há cerca de 10 anos. Ela sofre de azia grave, especialmente após grandes refeições ou alimentos gordurosos, e está muito consciente da ligação entre a dieta e o desenvolvimento da queixa. Foi realizada uma gastroscopia há oito anos, não foi encontrada esofagite nessa altura e foi feito um diagnóstico de GERD sem esofagite. Este diagnóstico baseou-se também no facto de que o paciente foi tratado uma vez com um PPI durante 14 dias e os sintomas desapareceram completamente. No curso seguinte, o paciente nunca mais tomou PPI, mas está sob bom controlo sintomático com ajustamentos dietéticos e ingestão ocasional de produtos OTC, com menos frequência do que uma semana por trimestre. Não existem outras doenças ou sintomas. O paciente leva um estilo de vida saudável com peso corporal normal e actividade física suficiente. A paciente está actualmente grávida de 27 semanas e relata que nas últimas semanas sofreu um aumento da azia e regurgitação ao deitar-se, que já não consegue controlar com a dieta.
Terapia e curso: As opções terapêuticas possíveis para o tratamento sintomático dos sintomas de refluxo são discutidas com o paciente. Outra gastroscopia não parece apropriada na situação actual. Embora os PPI tenham anteriormente conduzido a um alívio rápido e bom dos sintomas, ela recusa estritamente a medicação com um agente quimicamente definido por causa da sua gravidez. Por esta razão, recomenda-se ao doente uma terapia sintomática com alginato e, devido aos sintomas de refluxo e regurgitações agora persistentes à noite, uma dose diária à noite, 30 minutos antes da hora de deitar. A terapia do alginato apela à paciente devido ao seu mecanismo de acção natural, pelo que ela concorda com esta recomendação. Além disso, é aconselhada a continuar a seguir as recomendações dietéticas do GERD, mas também a não exagerar, uma vez que isto é uma exacerbação reversível do GERD de longa data no contexto da gravidez existente.
Na reapresentação 3 semanas mais tarde, o doente relatou que tinha sido alcançado um bom controlo dos sintomas. Ela gosta particularmente do facto de as regurgitações que tinham interrompido o sono nocturno estarem agora muito bem controladas. A paciente é informada de que, devido à gravidez, é actualmente impossível prever como é que os seus sintomas se desenvolverão no decurso da gravidez e que a pressão intra-abdominal e, portanto, os sintomas de refluxo podem possivelmente aumentar novamente com o aumento da duração da gravidez.
Comentário do Prof. Dr. med. Martin Storr: Os medicamentos de refluxo podem ser utilizados na gravidez para a terapia sintomática dos sintomas de refluxo, de acordo com as recomendações das sociedades profissionais. A indicação para a terapia medicamentosa segue as mesmas regras que para os pacientes sem gravidez. Se os sintomas forem graves, pode ser prescrito um antagonista do receptor H2 ou uma dose padrão de PPI. Em caso de gravidez, contudo, deve ser dada uma explicação detalhada dos benefícios e riscos, bem como das alternativas terapêuticas, antes da terapia medicamentosa. Uma vez que as mulheres grávidas são normalmente mais sensíveis aos efeitos secundários de substâncias activas quimicamente definidas, faz sentido considerar também terapias alternativas com substâncias activas naturais e poucos efeitos secundários.
A terapia GERD consiste geralmente em recomendações dietéticas, mudanças de estilo de vida e, se necessário, terapia medicamentosa intermitente, de curto ou longo prazo. As mudanças alimentares e de estilo de vida levam ao sucesso no caso de estilo de vida desfavorável pré-existente. No caso presente, tais factores de estilo de vida pouco razoáveis não existiam e o conselho de seguir uma dieta ainda mais rigorosa não teria sido apropriado de qualquer forma, tendo em conta a gravidez existente.
A gravidez como gatilho da exacerbação do conhecido GERD era bem reconhecível nesta situação e bem explicável para a paciente com todas as suas consequências. Em particular, a menção do prognóstico positivo após o fim da gravidez levou a uma notável sensação de alívio. Nesta situação, a medicação deve ser administrada de acordo com os sintomas e a gravidade. No caso presente, as queixas, que agora podem ser descritas como moderadas, aumentaram lentamente, mas existiam diariamente no momento da apresentação, de modo que uma ingestão regular e consistente de uma preparação parecia apropriada. O tratamento com um alginato resultou num excelente controlo dos sintomas e satisfez o desejo da paciente de não ser tratada com um agente quimicamente definido, pondo assim possivelmente o seu filho em risco. A eficácia e tolerabilidade da terapia de GERD com alginatos estão bem estabelecidas em estudos clínicos na gravidez. No caso de um possível aumento adicional dos sintomas à medida que a gravidez progride, ainda há espaço suficiente na dosagem escolhida para aumentar a medicação e proporcionar um bom controlo dos sintomas da DRGE durante o resto da gravidez.
Leitura adicional:
- Koop H, Fuchs KH, Labenz J, et al: TGS2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology. Z Gastroenterol. 2014 Nov;52(11): 1299-1346.
- Lindow SW, Regnéll P, Sykes J, Little S: Um estudo aberto e multicêntrico para avaliar a segurança e eficácia de um novo supressor de refluxo (Gaviscon Advance) no tratamento da azia durante a gravidez. Int J Clin Pract. 2003 Abr;57(3): 175-179.
