O diagnóstico e tratamento a longo prazo de pessoas que sofrem de psicose é inconcebível sem médicos de família. As suas actividades são também cruciais para a desestigmatização da doença – e das pessoas afectadas por ela. Em caso de suspeita de perturbações psicóticas, é indispensável um diagnóstico neurológico e interno cuidadoso, incluindo imagens e laboratório. O médico de família pode explicar a necessidade de tais exames adicionais e encaminhar as pessoas afectadas. As situações de emergência são bastante raras na prática familiar. Neste caso, dependendo das circunstâncias, a polícia, o psiquiatra de emergência e o oficial de saúde pública ou medicação de emergência (controversa) podem ser chamados a intervir. Os médicos de clínica geral podem dar um contributo importante relativamente à melhor linha de acção (medicação e/ou psicoterapia). As interacções entre os medicamentos psiquiátricos e de GP são evitadas através de uma boa comunicação entre os prestadores de cuidados.
São os prestadores de cuidados primários que são consultados pela primeira vez pelas famílias ou pessoas que sofrem quando surgem os primeiros sintomas de psicose. Fazem um diagnóstico provisório, explicam o quadro clínico e explicam às pessoas afectadas a necessidade de recorrer a um especialista ou a uma instituição psiquiátrica para um diagnóstico e tratamento posterior. Os jovens em particular, ou os seus familiares preocupados, revelam ao seu GP.
Graças à relação especial de confiança, os médicos de família podem reduzir o medo dos portadores de psicose de serem admitidos em instituições psiquiátricas contra a sua vontade e serem tratados violentamente, alienados e incapacitados. Informam os seus pacientes e familiares que existem terapias eficazes, também não medicamentosas, para as várias formas de psicose e esclarecem as causas médicas dos sintomas psiquiátricos (que estão presentes em cerca de 20% dos casos).
Diagnóstico de perturbações psicóticas
A percepção, o pensamento e o sentimento são frequentemente alterados nas perturbações psicóticas. A capacidade de lidar adequadamente com o stress quotidiano é prejudicada. No entanto, o comportamento muda frequentemente apenas minimamente, de modo que o diagnóstico precoce de perturbações psicóticas é difícil e existem centros especializados para isso. Os pacientes e os que os rodeiam têm frequentemente dificuldade em aceitar que possa haver uma doença mental que exija tratamento por detrás das dificuldades da vida quotidiana.
Os chamados “sintomas negativos” tais como a apatia, a apatia e a redução do desempenho são difíceis de classificar. Podem não só ser sinais de uma desordem psicótica, mas também provir de desordens de ajustamento após eventos de vida stressantes, episódios depressivos, “crises de adolescência” e sofrimento somático. Isto deve ser considerado no diagnóstico diferencial.
“Sintomas positivos” tais como perturbações do pensamento relacionadas com o conteúdo, especialmente pensamentos delirantes e ilusões sensoriais tais como alucinações auditivas, fazem-nos rapidamente pensar em psicose. No entanto, a etiologia nem sempre é clara. Mesmo estados agudos de agitação podem ter uma grande variedade de causas, desde perturbações de personalidade, intoxicações com substâncias legais e não legais, perturbações afectivas bipolares a danos cérebro-orgânicos e/ou doenças internas. Em caso de suspeita de perturbações psicóticas, é portanto indispensável um diagnóstico neurológico e interno cuidadoso, incluindo imagiologia e laboratório.
A recolha de descobertas psicopatológicas requer conhecimentos especiais. Os obstáculos surgem de simples mal-entendidos linguísticos. Este não é apenas o caso dos oradores estrangeiros quando descrevem “vozes interiores”, por exemplo, de modo que os intérpretes profissionais devem perguntar sobre a experiência exacta. Mesmo os falantes nativos podem expressar medos que tornam difícil ponderar se são medos compreensíveis num mundo altamente técnico em que o indivíduo se torna uma “pessoa transparente” ou se estão aqui presentes pensamentos paranóicos de deficiência e perseguição.
Dominar situações de emergência
É bastante raro que surja uma situação na prática do médico de família em que uma decisão tem de ser tomada rapidamente e com pouca informação prévia sobre se um doente que possa ser psicótico é um perigo para si próprio ou para os outros e qual o curso de acção adequado. A segurança tem aqui a maior prioridade. Se os pacientes têm a impressão subjectiva de estarem numa situação extrema ameaçadora no contexto da sua doença, podem estar agitados, agressivos ou suicidas.
Se a pessoa em questão já não puder ser contactada em conversa, se tornar violenta ou se for suicida, então é indicada a retirada imediata e o envolvimento da polícia, do psiquiatra de emergência e – dependendo do cantão – do oficial de saúde pública. No entanto, se o paciente ainda responder a ofertas de comunicação, podem ser-lhe oferecidos medicamentos. Lorazepam (como um comprimido fundente, em casos agudos pelo menos 2,5 mg) é eficaz dentro de 10-40 minutos para estados de ansiedade e agitação e é também indicado para delírios e catatonia. No entanto, lorazepam não combate delírios e alucinações, mas apenas tem um efeito assustador. Portanto, a administração apenas de benzodiazepinas pode ainda encorajar um acto ou acto suicida. É portanto ideal combinar haloperidol com lorazepam (5 mg haloperidol para delírios e 2,5 mg lorazepam para alívio da ansiedade) ou tratar todos os sintomas com olanzapina (20 mg como um comprimido fundente, sedativo, para delírios, alucinações e em grande parte sem efeitos secundários motores extrapiramidais). Ao usar 20 mg de olanzapina como dose única, cobriremos muito bem os sintomas maníacos, psicóticos, catatónicos e suicidas. Só se aconselha cautela nos casos de delírio, onde as propriedades anticolinérgicas da olanzapina podem agravar os sintomas. Se os medicamentos já devem ser administrados em situações de emergência no consultório do médico de clínica geral é controverso. Isto é apoiado por um tratamento mais rápido dos pacientes e um ambiente menos traumatizante. Em última análise, os conhecimentos e a experiência do prestador de cuidados primários são decisivos aqui.
Terapia aguda e de manutenção por especialistas
Os médicos de clínica geral, que muitas vezes conhecem bem os seus pacientes e durante muito tempo, podem dar um contributo importante ao decidir juntamente com os pacientes após o diagnóstico se o tratamento medicamentoso ou o tratamento psicoterapêutico ou uma combinação de ambos os procedimentos é a melhor linha de acção. Deve ser dada a maior atenção à informação dos doentes e dos seus familiares sobre a condição e ao apoio ao ambiente (incluindo o envolvimento dos serviços sociais).
Os psicólogos especializados estão muito familiarizados com métodos psicoterapêuticos específicos da psicose, por exemplo a formação metacognitiva, que pode ser descarregada gratuitamente da página inicial do Hospital Universitário de Hamburgo [1]. No tratamento de doenças mentais, incluindo o tratamento agudo, a farmacoterapia e a psicoterapia têm demonstrado estar em pé de igualdade [2].
Se for desejada medicação antipsicótica, então o psiquiatra especializado deve desenvolver propostas à medida. Uma mudança na medicação, especialmente as quebras na terapia dos antipsicóticos, também deve ser feita em cooperação com o psiquiatra. Dependendo do caso, também pode ser indicada uma estadia de internamento para conversão.
Comparação dos efeitos dos fármacos
O efeito das farmacoterapias na esquizofrenia e na mania está bem estabelecido. Na profilaxia da fase de esquizofrenia, os antipsicóticos reduzem as recidivas de 57 para 22% no espaço de um ano. Na doença bipolar, 58% dos doentes respondem à medicação. As recidivas caem de 81 para 36% graças ao lítio. Na mania aguda, a taxa de resposta a vários antipsicóticos é de 50%, ao lítio 52%, à carbamazepina 51% e à valproato 47%. Risperidona e olanzapina são comparativamente boas, a sua eficácia é melhor do que a do valproato, ziprasidona, lamotrigina, topiramato e gabapentina. Numa grande meta-análise, os neurolépticos mais eficazes para a esquizofrenia foram a clozapina, seguida de amisulpride, olanzapina e depois risperidona e paliperidona. É importante notar que a clozapina em particular reduz a mortalidade até dez vezes, em parte porque pode reduzir os suicídios seis vezes em comparação com os outros neurolépticos [3]. Deve também mencionar-se que os neurolépticos são mais frequentemente descontinuados porque não funcionam. A este respeito, um impacto absolutamente bom é fundamental para um bom cumprimento. A zotepina (já não no mercado desde 2010) seguiu em 6º lugar, depois o haloperidol, quetiapina, aripiprazol, sertindole, ziprasidona, clorpromazina, asenapina, lurasidona e em 15º lugar a iloperidona [3].
Aderência terapêutica, efeito e efeitos secundários
A confiança no terapeuta é o factor mais importante para a aderência à terapia. Quanto mais suaves são os sintomas de uma doença, mais importantes são os efeitos secundários de um medicamento e mais crítico é o seu julgamento. Isto também se aplica às perturbações psicóticas e aos antipsicóticos recomendados, que têm uma série de efeitos adversos. Uma grande preocupação para muitos pacientes é o ganho de peso, que também tem consequências somáticas. É mais forte sob olanzapina e clozapina, e mais fraca sob haloperidol, lurasidona e sertindole [3].
Outros efeitos adversos importantes incluem sintomas motores extrapiramidais, sedação, elevação da prolactina e prolongamento do tempo de QT [3]. Quando se fala com doentes sobre medicação antipsicótica, os efeitos adversos devem ser questionados regularmente. A monitorização destes pacientes inclui exames neurológicos internos regulares, ECG e testes laboratoriais. As determinações do nível de drogas fornecem informação não só sobre a adesão à terapia, mas também sobre as peculiaridades farmacocinéticas. Absorção, metabolização e excreção podem variar muito entre indivíduos e requerem ajustes de substância e administração.
No entanto, os efeitos secundários não parecem ser tão decisivos para a interrupção da terapia com antipsicóticos como a eficácia insatisfatória do respectivo medicamento. O amisulpride levou a um menor número de descontinuidades de tratamento de acordo com os estudos, seguido de clozapina e olanzapina. A maioria das descontinuações de tratamento ocorreram com haloperidol, sertindol e lurasidona [3].
As interacções entre os medicamentos psiquiátricos e de GP são evitadas através de uma boa comunicação entre o psiquiatra e o médico de clínica geral. Nos cantões sem auto-liquidação, a cooperação do farmacêutico é útil, que possui sistemas electrónicos que indicam interacções e contribuem para a segurança na prescrição de medicamentos.
Não há gestão de psicose sem prática de GP
A boa gestão da psicose na prática familiar leva ao diagnóstico precoce do paciente, à confiança e à adesão real através de uma terapia eficaz, e à capacidade de ver, interpretar e equilibrar a psicose no contexto familiar. Terapias eficazes (mais do que terapias com poucos efeitos secundários) são tomadas pelas pessoas afectadas durante um longo período de tempo e estabilizam os doentes, previnem quaisquer perdas profissionais e privadas devido à psicose, reduzem o tempo de vida perdido e criam confiança nas sempre melhores e, em última análise, excelentes opções de tratamento. De facto, os neurolépticos são altamente eficazes na profilaxia de fase, significativamente mais eficazes do que muitas preparações médicas internas, e experimentaram fortes melhorias nos últimos anos no que diz respeito às taxas de efeitos secundários e à utilização baseada em provas, no sentido de directrizes [4]. Os procedimentos psicoterapêuticos específicos e as técnicas de conversação também provaram ser pelo menos tão eficazes como os medicamentos, e o médico de clínica geral pode ajudar a iniciar essa assistência psicoterapêutica. Terapias oportunas e sustentáveis são menos intrusivas e evitam exacerbações e escaladas. Isto ajuda os que sofrem e o seu ambiente e reduz a estigmatização das pessoas afectadas.
Literatura:
- Moeller J, Moritz S: Formação Metacognitiva (MKT) para a psicose: promover o pensamento sobre o pensamento. Psiquiatria e Neurologia 2015; 1: 4-9.
- Huhn M, et al.: Eficácia da Farmacoterapia e Psicoterapia para as Psiquiatras Adulto. Uma Visão Sistemática das Meta-Analises. JAMA Psiquiatria 2014; 71: 706-715.
- Leucht S, et al: Eficácia comparativa e tolerabilidade de 15 medicamentos antipsicóticos na esquizofrenia: uma meta-análise de múltiplos tratamentos. Lancet 2013; 382: 951-962.
- Leucht S, et al: Pôr em perspectiva a eficácia dos medicamentos psiquiátricos e de medicina geral: Revisão das meta-análises. The British Journal of Psychiatry 2012; 200: 97-106.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(9): 15-17
