No caso de AVC causados por uma oclusão (trombo) da artéria basilar na parte posterior do cérebro, as recomendações terapêuticas têm-se baseado até agora principalmente em dados de registo. Agora, quase simultaneamente, dois estudos chineses [1, 2] confirmam que, para além do tratamento padrão, as pessoas afectadas beneficiam significativamente da remoção do trombo através de um cateter vascular (trombectomia endovascular), como já é um procedimento estabelecido para oclusões de outras grandes artérias cerebrais. A mortalidade de 90 dias diminuiu e o resultado funcional melhorou.
Se a artéria basilar for afectada num acidente vascular cerebral (a chamada oclusão aguda da artéria basilar), esta pode rapidamente tornar-se em perigo de vida, porque a artéria basilar fornece o cerebelo e o tronco cerebral, onde estão localizados os centros nervosos vitais, por exemplo, o centro respiratório. Como em todos os acidentes vasculares cerebrais isquémicos, a terapia deve começar o mais cedo possível; a janela de tempo é geralmente considerada como sendo de 4,5 horas. Quanto mais tarde se começar, maior será o risco de que os danos se mantenham. A terapia específica pode ser realizada com dissolução do coágulo (trombólise intravenosa) ou por remoção mecânica do trombo com uma intervenção de cateter vascular (trombectomia interventiva ou endovascular/intravascular). A combinação de ambos os procedimentos é também útil em certas situações, por exemplo no caso de tempos de transporte mais longos para o centro de trombectomia mais próximo.
Se as pessoas afectadas pela oclusão da artéria basilar beneficiam da trombectomia intravascular da mesma forma que as afectadas pela oclusão de outras grandes artérias cerebrais, não foi adequadamente estabelecido por ensaios clínicos aleatórios. Dois estudos da China com um total de mais de 500 participantes foram agora publicados sobre esta questão.
Os estudos prospectivos randomizados BAOCHE (“Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular”) [1] e ATTENTION (“Endovascular Treatment for Acute Basilar-Artery Occlusion”) [2] analisaram pacientes com oclusão da artéria basilar durante um período de vários anos. A duração desde o início dos sintomas até à aleatorização foi de 6-24 horas [1] ou não podia exceder 12 horas [2]. Em ambos os estudos, a lise intravenosa poderia ser iniciada primeiro (ou seja, se não houvesse contra-indicações individuais ou critérios de exclusão do estudo). O tratamento adicional foi ou terapia padronizada (“standard/best medical care”) mais trombectomia endovascular (grupo de trombectomia) ou terapia conservadora padrão apenas (grupo de controlo). O resultado primário foi um bom estado funcional aos 90 dias, definido como uma pontuação mRS de 0-3 (na escala de classificação modificada de mRS 0 = sem sintomas/incapacidade a 6 = morte). O resultado primário de segurança incluiu hemorragia intracraniana sintomática às 24-72 horas e mortalidade de 90 dias.
No estudo BAOCHE [1], 217 participantes foram finalmente avaliados (110 no grupo da trombectomia e 107 no grupo de controlo, idade média de aproximadamente 64 anos, cerca de 73% homens). O tempo médio para a aleatorização foi de aproximadamente 11 horas (663 minutos) após o aparecimento dos sintomas. A trombólise foi dada a 14% dos participantes no grupo da trombectomia e 21% no grupo de controlo. No estudo ATTENTION [2], 340 participantes foram incluídos na análise (226 no grupo da trombectomia e 114 no grupo de controlo; idade média cerca de 66 anos, 66 ou 72% homens). A aleatorização teve lugar após uma mediana de cerca de cinco horas (300 minutos). A trombólise tinha sido dada a 31% e 34% respectivamente.
O ensaio BAOCHE [1] foi interrompido após uma análise intercalar pré-especificada devido à superioridade da trombectomia. Uma boa pontuação mRS de 0-3 tinha sido alcançada por 46% (n=51/110) no grupo da trombectomia – em comparação com 24% (n=26/107) no grupo de controlo (ajustado RR 1,81, p<0,001). A hemorragia intracraniana sintomática ocorreu em 6/102 (6%) no grupo da trombectomia e em 1/88 (1%) no grupo de controlo (RR 5.18). A mortalidade de 90 dias foi de 31% no grupo da trombectomia e 42% no grupo de controlo (RR 0,75 ajustado). Complicações do tratamento ocorreram em 11% no grupo da trombectomia.
No ensaio ATENÇÃO [2], 46% (n=104/226) no grupo da trombectomia também alcançou um bom estado funcional (pontuação mRS ≤3) após 90 dias – comparado com 23% (26/114) no grupo de controlo (ajustado RR 2,06, p<0,001). A hemorragia intracraniana sintomática ocorreu em 12/226 participantes (5%) no grupo da trombectomia em comparação com 0% no grupo de controlo. A mortalidade de 90 dias foi de 37% no grupo da trombectomia e 55% no grupo de controlo (RR 0,66 ajustado); as complicações associadas ao procedimento ocorreram em 14% no grupo da trombectomia (incluindo uma morte devido à perfuração arterial).
“Dois estudos prospectivos relativamente grandes e randomizados mostraram um benefício terapêutico significativo de trombectomia mecânica adicional à terapia padrão na oclusão aguda da artéria basilar – praticamente o dobro dos pacientes alcançou um bom resultado funcional”, comenta o Prof. “Contudo, a mortalidade durante 90 dias permaneceu elevada em cerca de um terço, embora fosse significativamente mais baixa do que apenas com a terapia padrão”.
“A redução significativa da mortalidade de até 34% ocorreu apesar das complicações globais mais frequentes, tais como o maior risco de hemorragia intracerebral”, diz Diener. “Nos dois estudos, contudo, as janelas de tempo para iniciar a terapia foram significativamente mais do que as 4,5 horas necessárias de outra forma. A fim de melhorar ainda mais os resultados do tratamento, será importante que as pessoas afectadas também cheguem ao hospital o mais rapidamente possível para este tipo particular de AVC”. No entanto, o perito aponta também a população especial de doentes dos estudos, o que torna difícil a transferência dos resultados: A maioria dos participantes era da Ásia com uma maior proporção de estenoses pré-existentes da artéria basilar do que nos caucasianos. “Seria desejável que os estudos confirmassem os resultados numa população europeia”.
[1] Jovin TG, Li C, Wu L et al. para os Investigadores BAOCHE. Ensaio de Trombectomia 6 a 24 Horas após o AVC devido à Oclusão da Basilar-Arteria. N Engl J Med 2022; 387: 1373-84
[2] Tao C, Nogueira RG, Zhu Y et al. para os Investigadores da ATENÇÃO. Ensaio de Tratamento Endovascular da Oclusão Aguda da Artéria Basilar. N Engl J Med 2022; 387: 1361-72
Fonte:
https://2022.dgn.org/presse/pressemitteilungen/schlaganfaelle-durch-einen-basilaris-verschluss-signifikanter-nutzen-der-thrombektomie/
