Benefícios da revascularização completa em doentes idosos

O benefício da revascularização completa em doentes mais velhos (≥75 anos) com enfarte do miocárdio e doença multivaso ainda não é claro. No Congresso da ESC foram, no entanto, apresentados os resultados do estudo FIRE, no qual se comparou a revascularização completa guiada fisiologicamente com a revascularização destinada apenas a eliminar a causa do STEMI em doentes mais idosos [1,2].

Uma proporção crescente de doentes mais velhos (≥75 anos) é admitida no hospital com um enfarte do miocárdio. Embora o aumento da idade seja um preditor conhecido de maus resultados após o enfarte do miocárdio, os doentes deste grupo etário são frequentemente excluídos ou sub-representados nos ensaios clínicos, e muitos são tratados de forma conservadora ou suboptimizada [3,4]. Os médicos enfrentam frequentemente desafios na gestão médica e processual de doentes idosos com enfarte do miocárdio devido à falta de provas sólidas, ao receio de complicações, à perceção de maus resultados e às baixas taxas de sucesso neste grupo etário [5,6].

Um destes desafios é decidir se o objetivo é a revascularização completa das artérias coronárias através do tratamento de lesões não patológicas com intervenção coronária percutânea (ICP) [7,8]. Embora os benefícios da revascularização completa em doentes mais jovens com enfarte do miocárdio que têm doença coronária multivaso estejam bem estabelecidos [9,10], estes benefícios são incertos em doentes mais velhos com enfarte do miocárdio que estão em maior risco de complicações [11,12]. Para colmatar esta lacuna de conhecimento, foi realizado um estudo multicêntrico e aleatório em doentes idosos com enfarte do miocárdio e doença multivaso para investigar se a revascularização completa realizada com base na fisiologia coronária é superior à ICP culpada isolada.

Depois do ataque cardíaco: Corações em chamas!

No estudo FIRE (Avaliação funcional em doentes idosos com enfarte do miocárdio e doença de múltiplos vasos) foi um ensaio de superioridade, multicêntrico, prospetivo, aleatório, iniciado pelo investigador, para avaliar uma estratégia de revascularização completa do miocárdio guiada fisiologicamente versus uma estratégia de revascularização apenas da artéria culpada em doentes idosos (≥75 anos) com enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) ou sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI) e doença de múltiplos vasos.

Os doentes eram elegíveis para participar no estudo se tivessem pelo menos 75 anos de idade, tivessem sido hospitalizados com um STEMI ou NSTEMI, tivessem sido submetidos a ICP bem sucedida da lesão culpada e tivessem doença multivaso com pelo menos uma lesão numa artéria coronária não-culpada com um diâmetro de vaso de pelo menos 2,5 mm e uma estenose de diâmetro visualmente estimado de 50 a 99%. Os critérios de exclusão incluíram a incapacidade de identificar uma lesão causal clara (com base na história, eletrocardiografia, ecocardiografia e angiografia), a localização da lesão não causal no tronco da artéria coronária esquerda, revascularização cirúrgica planeada ou prévia ou uma esperança de vida inferior a um ano.

Após o tratamento bem sucedido da lesão culpada, os doentes foram aleatorizados imediatamente ou no prazo de 48 horas. Utilizando um sistema de aleatorização central, os doentes foram alocados numa proporção de 1:1 para revascularização completa guiada fisiologicamente ou revascularização apenas da zona culpada. A aleatorização foi ocultada utilizando um sistema baseado na Internet (Integrated Clinical Trial Environment, AdvicePharma) e a atribuição do tratamento foi determinada utilizando uma lista de aleatorização gerada por computador estratificada por centro, sexo e apresentação clínica com STEMI ou NSTEMI.

Tratamento do doente e cuidados posteriores

Os doentes aleatoriamente designados para revascularização completa guiada fisiologicamente foram submetidos a ICP de todas as lesões não culpadas funcionalmente significativas [13]. Tanto a avaliação fisiológica como a ICP de lesões não culpadas foram permitidas durante o procedimento índice ou num procedimento faseado dentro do hospital índice.

A avaliação fisiológica foi efectuada através de métodos baseados em fios (hiperémico ou não hiperémico) e de medições baseadas em angiografia (rácio de fluxo quantitativo) (Medis QFR, Medis Medical Imaging Systems) [13]. Uma lesão não culpada funcionalmente significativa foi definida como uma lesão com um rácio de limiar hiperémico, não hiperémico ou baseado na angiografia de 0,80, 0,89 ou 0,80 ou menos, respetivamente. Não foi efectuada qualquer avaliação fisiológica ou revascularização de lesões não culpadas nos doentes aleatoriamente designados para revascularização apenas das lesões culpadas [13].

A utilização de stents ultra-finos com eluição de sirolimus feitos de polímero biodegradável (Supraflex Cruz, Sahajanand Medical Technologies) foi fortemente recomendada [13]. Em ambos os grupos de tratamento foi indicada uma terapêutica médica conforme com as directrizes. Além disso, foi recomendada a terapêutica antiplaquetária dupla durante pelo menos um ano, exceto em doentes com elevado risco de hemorragia [13]. Os exames de seguimento realizaram-se após um e 12 meses e foram depois agendados anualmente até 5 anos após a aleatorização.

Pontos finais primários e secundários

O endpoint primário foi um composto de morte, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou revascularização coronária relacionada com isquémia no prazo de um ano após a aleatorização [13]. Um endpoint secundário importante foi um composto de morte cardiovascular ou enfarte do miocárdio após um ano. Outros parâmetros secundários foram os componentes individuais do parâmetro primário [13].

O parâmetro de segurança foi um composto de lesão renal aguda relacionada com o agente de contraste, acidente vascular cerebral ou hemorragia definida pelo Academic Bleeding Research Consortium (BARC) como tipo 3, 4 ou 5 ao fim de um ano [13]. Os parâmetros foram avaliados de acordo com as definições dos documentos de consenso do Academic Research Consortium e do BARC [14,15].

Resultados do estudo FIRE

De 2019 a 2021, foi selecionado um total de 1898 doentes para o estudo em 34 centros em Itália, Espanha e Polónia. Destes pacientes, 1445 foram aleatoriamente designados para revascularização completa guiada fisiologicamente (720 pacientes) ou revascularização apenas da lesão culpada (725 pacientes). A aleatorização teve lugar em 877 doentes (60,7%) na altura do procedimento índice e em 568 doentes (39,3%) nas 48 horas seguintes ao procedimento índice.

A mediana de idade dos pacientes foi de 80 anos, 528 pacientes (36,5%) eram mulheres e 509 (35,2%) foram admitidos por IAMCSST. O tratamento atribuído foi efectuado em 693 doentes (96,2%) no grupo com revascularização completa e em 706 doentes (97,4%) no grupo com revascularização apenas da lesão culpada. No grupo de revascularização completa, foi efectuada uma avaliação fisiológica de pelo menos um vaso não-culpado em 700 doentes (97,2%); esta avaliação identificou 357 doentes (49,6%) com pelo menos um vaso não-culpado funcionalmente significativo. A revascularização de pelo menos um vaso não-culpado foi efectuada em 361 doentes (50,1%); destes doentes, 346 tinham um vaso não-culpado funcionalmente significativo, quatro tinham uma avaliação fisiológica negativa e 11 não receberam uma avaliação fisiológica antes da ICP. A duração mediana do internamento hospitalar foi de cinco dias e pareceu ser mais longa no grupo com revascularização completa do que no grupo com revascularização apenas da lesão culpada (6 dias e 5 dias, respetivamente).

Os dados de seguimento a um ano estavam completos em 1444 de 1445 pacientes (99,9%). Um evento primário ocorreu em 113 pacientes (15,7%) no grupo com revascularização completa e em 152 pacientes (21,0%) no grupo com revascularização da lesão culpada isolada (hazard ratio, 0,73; intervalo de confiança de 95% [CI], 0,57 a 0,93; p=0,01) (Fig. 1A) [2]. O número de doentes que necessitaram de tratamento para evitar a ocorrência de um evento de resultado primário foi de 19, e a incidência do resultado composto de morte cardiovascular ou enfarte do miocárdio pareceu ser menor no grupo de revascularização completa (hazard ratio, 0,64; IC 95%, 0,47 a 0,88) (Fig. 1B) [2]. O número de doentes que tiveram de ser tratados para evitar que um doente sofresse uma morte cardiovascular ou um enfarte do miocárdio foi de 22.

Com exceção do AVC, a incidência de cada componente do resultado primário pareceu ser menor no grupo totalmente revascularizado, incluindo a morte por qualquer causa (hazard ratio, 0,70; IC 95%, 0,51 a 0,96); o número de doentes que necessitaram de tratamento para evitar a ocorrência de morte foi de 27. As análises de subgrupos mostraram que o efeito da revascularização total no resultado primário pareceu ser consistente nos subgrupos predefinidos.

Não houve diferença aparente entre os dois grupos de tratamento na incidência do resultado de segurança composto que consiste em lesão renal aguda associada ao contraste, acidente vascular cerebral ou hemorragia (definida como BARC tipo 3, 4 ou 5), com 22,5% no grupo de revascularização completa e 20,4% no grupo de revascularização da lesão culpada isolada (hazard ratio, 1,11; IC 95%, 0,89 a 1,37; p=0,37).

Colmatar uma lacuna de conhecimentos

Uma limitação do estudo é o facto de ser um estudo aberto. Devido às comorbilidades, ao défice cognitivo e à cirurgia pós-bypass em doentes idosos, os resultados não serão provavelmente totalmente transferíveis para uma população geral de doentes. Também não é claro se a revascularização completa baseada em angiografia convencional teria levado a resultados semelhantes. “A revascularização completa guiada por fisiologia em doentes com mais de 75 anos de idade com enfarte do miocárdio e doença coronária multiarterial é, no entanto, segura e eficaz”, afirmou o Dr. Simone Biscaglia do Hospital Universitário Santa Anna em Ferrara, Itália, resumindo os resultados do ensaio FIRE no Congresso da ESC em Amesterdão. No entanto, será interessante ver os resultados do acompanhamento a longo prazo e se estes efeitos persistem.

De acordo com os resultados do estudo, a revascularização completa está também associada a uma redução dos eventos cardiovasculares, incluindo a morte, em doentes com enfarte do miocárdio neste grupo etário. Os resultados do estudo FIRE apontam o caminho para uma revascularização mais abrangente na prática clínica quotidiana, incluindo nos idosos. Resta saber se o estudo será incluído nas directrizes. Seria certamente desejável efetuar mais estudos com esta população específica de doentes (≥75 anos).

Em resumo, o estudo FIRE confirma os resultados do estudo COMPLETE. No entanto, existem diferenças importantes entre os dois estudos. A idade média dos participantes no estudo FIRE era mais elevada do que no estudo COMPLETE (80 versus 62 anos). Em contraste com o estudo COMPLETE, muitos pacientes com NSTEMI também foram incluídos no estudo FIRE. Além disso, a revascularização de artérias não-infartadas no estudo FIRE só foi realizada no caso de estenoses coronárias identificadas como hemodinamicamente relevantes por testes fisiológicos (fio de pressão ou medição de FFR baseada em angiografia). O estudo FIRE vem assim colmatar a lacuna de conhecimento existente sobre os benefícios da revascularização completa em doentes mais velhos (≥75 anos) com enfarte agudo do miocárdio (STEMI/NSTEMI) e doença coronária multiarterial.

Congresso: CES 2023

Literatura:

1. Biscaglia S: FIRE trial: Physiology-Guided Complete PCI in Older MI Patients. Sessão da Hot Line 3, Congresso do CES 2023, Amesterdão, 26 de agosto de 2023.
2. Biscaglia S, et al: Complete or Culprit-Only PCI in Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med 2023; doi: 10.1056/NEJMoa2300468.
3. Sinclair H, et al: Envolvimento de pacientes mais velhos na investigação cardiovascular: análise observacional do estudo ICON-1. Open Heart 2016; 3(2): e000436.
4. Veerasamy M, et al: Síndrome coronária aguda em pacientes idosos: uma revisão. Cardiol Rev 2015; 23: 26-32.
5. Madhavan MV, et al: Doença arterial coronária em pacientes ≥80 anos de idade. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2015-2040.
6. Biscaglia S, et al: Estratégia completa versus estratégia culprit-only em pacientes idosos com IM com doença multiarterial. Catheter Cardiovasc Interv 2022; 99: 970-8.
7. Forman DE, et al: Multimorbidade em idosos com doença cardiovascular. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2149-2161.
8. Rich MW, et al: Knowledge gaps in cardiovascular care of the older adult population: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 2419-2440.
9. Mehta SR, et al: Revascularização completa com ICP multivaso para enfarte do miocárdio. N Engl J Med 2019; 381: 1411-1421.
10. Pavasini R, et al: A revascularização completa reduz a morte cardiovascular em doentes com enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST e doença multivaso: revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos aleatórios. Eur Heart J 2020; 41: 4103-4110.
11. Joshi FR, et al: O benefício da revascularização completa após ICP primária para STEMI é atenuado pelo aumento da idade: resultados do estudo randomizado DANAMI-3-PRIMULTI. Catheter Cardiovasc Interv 2021; 97(4): E467-E474.
12. Køber L, Engstrøm T: Uma imagem mais COMPLETA da revascularização no STEMI. N Engl J Med 2019; 381: 1472-1474.
13. Biscaglia S, et al: Revascularização guiada por fisiologia versus terapia médica ideal de lesões não culpadas em pacientes idosos com infarto do miocárdio: justificativa e desenho do estudo FIRE. Am Heart J 2020; 229: 100-109.
14. Garcia-Garcia HM, et al: Definições de pontos finais padronizados para ensaios de intervenção coronária: o documento de consenso do Academic Research Consortium-2. Circulação 2018; 137: 2635-2650.
15. Mehran R, et al: Definições normalizadas de hemorragia para ensaios clínicos cardiovasculares: um relatório de consenso do Bleeding Academic Research Consortium. Circulation 2011; 123: 2736-2747.

CARDIOVASC 2023; 22(4): 42-45 (publicado em 28.11.23, antes da impressão)