Dada a grande variedade de opções de tratamento específicas disponíveis hoje em dia, os critérios baseados em provas são um importante conjunto de ferramentas. Peritos internacionais falaram sobre isto na reunião anual do SGDV.
Enquanto as opções de tratamento costumavam ser limitadas aos esteróides e tópicos tópicos tópicos, existem agora várias terapias sistémicas convencionais e a aprovação de produtos biológicos pelo mercado revolucionou as opções de tratamento. Novos representantes destas substâncias imunomoduladoras estão disponíveis no mercado quase todos os anos. De acordo com o actual entendimento patogénico, a psoríase é considerada uma doença sistémica em que não só a pele é afectada. Como sabemos hoje, trata-se de uma desregulamentação geneticamente determinada do sistema imunitário. As comorbilidades são comuns – para além da artrite psoriásica, doença intestinal, obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares, a prevalência de distúrbios mentais é também aumentada.
“Terapias direccionadas e correlações imunológicas
Como base para uma terapia o mais adequada possível, é importante compreender os padrões imunológicos, sublinha o orador [1]. Por um lado, a proliferação crescente de queratinócitos leva clinicamente à acantose e à paraqueratose. Ao nível das células imunitárias, o sistema imunitário inato é activado; as células que apresentam antigénio a partir de células precursoras geram células TH17, que produzem substâncias mensageiras mediadoras da inflamação. Por outro lado, estão envolvidas células TH1, que produzem principalmente interferon-gamma, resultando na destruição dos queratinócitos da camada basal em particular. Isto manifesta-se clinicamente no padrão da interface líquenóide. Uma característica comum destes dois programas é a subunidade p40 das citocinas IL12 e IL23. Ustekinumab, um inibidor da IL12/IL23, liga-se a esta subunidade p40 das citocinas IL12 e IL23. Os novos inibidores da IL23 (risankizumab, tildrakizumab, guselkumab) bloqueiam a subunidade p19 da IL-23. Juntamente com os antagonistas da IL17 (brodalumab, ixekizumab, secukinumab) e os bloqueadores TNFα (adalimumab, infliximab, etanercept), estes agentes estão entre as terapêuticas muito eficazes da psoríase disponíveis hoje em dia. A maioria dos pacientes responde muito bem a estas terapias biológicas modernas. Questões que surgem relacionadas com os elevados custos da terapia: Que pacientes recebem este tratamento bem eficaz mas dispendioso e em que fase da doença?
Biologia: nova geração de substâncias activas altamente potentes
A introdução da biologia expandiu significativamente o espectro terapêutico no tratamento da psoríase. Os biólogos são anticorpos produzidos utilizando tecnologia de DNA recombinante que visam a função das citocinas, que actuam como mediadores da inflamação. Os produtos biológicos funcionam rápida e eficazmente. Estes são imunomoduladores que intervêm especificamente no sistema imunitário. Como são moléculas proteicas que se quebrariam no estômago, não podem ser tomadas em forma de comprimidos, mas devem ser injectadas subcutâneamente ou administradas por infusão. Actualmente, os custos das preparações desta classe de medicamentos são significativamente mais elevados em comparação com as terapias sistémicas convencionais ou o tratamento local, que está relacionado com o processo de fabrico tecnicamente exigente, que é mais caro do que para as drogas sintéticas químicas. Um critério pragmático para uma indicação de terapia biológica é a presença de resistência terapêutica em relação a tratamentos locais e terapias convencionais do sistema, bem como a infestação da área da psoríase em mais de 10% da pele (PASI>10) ou uma restrição severa da qualidade de vida (por exemplo, com infestação nas palmas das mãos, plantas dos pés, no rosto ou na área genital).
No caso de um grau de expressão suave (PASI <10), o tratamento é geralmente com terapia local. Para além das preparações tópicas esteroidais e não esteroidais, a terapia com luz é também utilizada com relativa frequência na Suíça. Nos casos em que estes métodos de tratamento não são bem sucedidos e os sintomas são moderados a graves, as terapias sistémicas são indicadas. As terapias sistémicas clássicas convencionais para a psoríase incluem metotrexato (MTX), ciclosporina, ésteres fumáricos e por vezes acitretina. Para todas as opções de tratamento, a eficácia e tolerabilidade da terapia em curso deve ser monitorizada regularmente e ajustada, se necessário (por exemplo, alterações na substância activa ou dose).
Dois argumentos-chave para o início precoce da terapia
Para além da gravidade objectiva (Psoriasis Area Severity Index, PASI), limitações na qualidade de vida (por exemplo, Dermatology Life Quality Index, DLQI), resposta a outras terapias e perfil de risco individual são critérios importantes para decidir se e como, numa fase precoce da doença, se deve utilizar produtos biológicos caros. Com base em dados actuais e experiência na prática clínica, existem também as duas hipóteses seguintes que justificam o uso de biologia na expressão de sintomas moderados a graves e, dependendo do perfil de risco individual (predisposição genética), numa fase inicial do curso da doença:
- Hipótese 1: O desenvolvimento da comorbidade pode ser evitado
- Hipótese 2: O início precoce da terapia influencia positivamente o curso da doença
Hipótese 1: O desenvolvimento da comorbidade pode ser evitado. Há provas de que a comorbidade associada à psoríase (por exemplo, artrite, doença cardiovascular e metabólica) pode ser reduzida através do uso de produtos biológicos. Estas doenças concomitantes são hoje cada vez mais tidas em conta. Recomenda-se o rastreio de comorbilidades comuns. A terapia medicamentosa eficaz e a modificação do estilo de vida são mais eficazes quando combinadas; por exemplo, foi demonstrado que quando os doentes com psoríase com excesso de peso reduzem o seu peso, os medicamentos funcionam melhor. A redução do stress também pode levar a uma melhoria dos sintomas.
Segundo o orador, um modelo explicativo para o desenvolvimento de comorbidades é que as substâncias mensageiras pró-inflamatórias, que se difundem da pele para outros sistemas de órgãos, desempenham um papel decisivo nos processos etiológicos. Ao intervir precocemente no processo da doença ao nível das células imunitárias, pode ser possível reduzir o risco de comorbilidades, explica o Prof. No entanto, são necessários mais estudos para se poder fazer afirmações mais claras sobre este assunto. Actualmente, a base de dados é ainda pequena, o que se deve em parte aos elevados custos e ao grande esforço de estudos epidemiológicos a longo prazo. No entanto, existem estudos de menor dimensão nos quais os efeitos terapêuticos sobre comorbilidades cardiovasculares poderiam ser demonstrados. Num destes estudos, a angiografia coronária revelou uma redução das placas ateroscleróticas após tratamento com inibidores TNFα e antagonistas da IL17 durante um período de um ano [3]. Isto afectou principalmente as placas iniciais, que eram activas inflamatórias. Os resultados deste estudo são uma indicação de que os biólogos actualmente disponíveis contribuem para a profilaxia das comorbilidades, sendo que quanto mais cedo a terapia for iniciada, mais eficaz será esta. Se uma pele sem aparência equivale ou não a uma redução da actividade inflamatória é uma questão que ainda não foi totalmente esclarecida e que está relacionada com isto.
Hipótese 2: Um início precoce da terapia tem uma influência positiva sobre o curso da doença. A decifração da base genética do desenvolvimento da psoríase é o tema dos actuais esforços de investigação. Há uma hipótese de que a predisposição genética pode levar ao desenvolvimento paralelo de doenças relacionadas (Fig. 1) . O TH17 não é portanto apenas um imunomodulador da psoríase, mas tem também o potencial de contribuir para o desenvolvimento da artrite reumatóide, síndrome do intestino inflamatório, doença de Crohn, esclerose múltipla. Devido a mutações genéticas que são mais predisponentes a uma resposta imunológica TH17, uma pessoa pode desenvolver uma ou outra independentemente. As investigações actuais mostram que, apesar da pele livre de lesões, as células T de memória residente podem ser detectadas em biópsias de pele após tratamento com agentes imunomoduladores (por exemplo TNFα) [4]. As células T da memória residente formam a memória imunológica local e provavelmente desempenham um papel na recorrência que ocorre novamente nas mesmas partes do corpo, explica o Prof. Se não for tratada, a psoríase leva a uma grande população de células T de memória residente, o que contribui para a cronificação. Estão actualmente em curso estudos na Escandinávia e na Alemanha para determinar se um tratamento precoce pode reduzir esta memória imunológica.
Avaliação baseada na experiência como base para a tomada de decisões
Para além da avaliação objectiva do grau de expressão e dos critérios de decisão para a selecção terapêutica com base nisso, a experiência clínica é também um critério muito importante, explica o orador. O Prof. Eyerich e a sua equipa procedem de tal forma que os pacientes com PASI <10 e nenhum critério que fale a favor de uma terapia de sistema recebem tratamento tópico e terapia UV. Os doentes com IAPS >10 e sintomas estáveis durante muitos anos recebem terapia sistémica convencional. Biólogos de primeira linha, que são actualmente muito caros, são prescritos aos pacientes com um fenótipo altamente inflamatório ou àqueles com falta de resposta às terapias sistémicas convencionais. Os grupos típicos de pacientes são, por um lado, pacientes cronicamente estáveis que têm as mesmas placas de gravidade semelhante durante muitos anos e, por outro lado, aqueles com muitos pequenos focos que se caracterizam por um grande dinamismo e tendem a formar pústulas inflamatórias altamente activas. Em relação às terapias convencionais do sistema, o metotrexato (MTX) é frequentemente utilizado para pacientes com artrite psoriásica (PsA) sem doença hepática grave, para os quais existem também bons dados de segurança na utilização a longo prazo. Para doentes sem PsA e sem linfopenia, o fumarato dimetílico (DMF) é uma boa alternativa, embora a monitorização seja importante devido ao risco de efeitos secundários da linfopenia. A infestação/enthesitis das unhas e uma elevada ponderação do perfil de segurança são critérios que falam por uma segunda linha de indicação de apremilast. Infelizmente, a ciclosporina ainda é utilizada em muitos lugares, funciona bem e rapidamente, mas o perfil de segurança é pobre e há frequentemente um efeito de ricochete. Portanto, o orador é crítico em relação ao uso da ciclosporina no tratamento da psoríase. Retinóides são raramente utilizados, geralmente em pacientes com formas pustulares (por exemplo, palmoplantar), onde o tratamento tópico poderia ser combinado com a terapia PUVA. No que diz respeito aos custos, há uma tendência para a redução das diferenças de preços, mas actualmente as terapias com produtos biológicos na Suíça e na Alemanha são ainda muito dispendiosas.
mais caro do que as terapias sistémicas convencionais.
Qual a biologia em que caso?
Há vários critérios objectivos e subjectivos que podem ser tidos em conta na escolha da terapia (Tab. 1) . Ter em conta a comorbidade é um factor importante. Por exemplo, os antagonistas da IL17 tendem a ser contra-indicados se alguém sofrer de Candida ou de doença inflamatória intestinal, explica o orador [1]. Um historial de tuberculose ou insuficiência cardíaca grave são contra-indicações para os inibidores TNFα. Se for principalmente PsA, os antagonistas de IL17 ou os inibidores TNFα são preferidos de acordo com os dados actuais. Em caso de gravidez, os antagonistas TNFα estão seguros, uma vez que há mais dados sobre isto. Para além da situação dos dados, a compatibilidade com o estilo de vida poderia também desempenhar um papel. Se é importante para os pacientes que apenas algumas injecções sejam necessárias (por exemplo, pessoas de negócios que viajam muito), a IL12 ou IL23 é a terapia de escolha. Em casos raros de doentes para os quais uma resposta rápida é importante, o orador recomenda antagonistas da IL17. Em casos muito graves, aconselha os anticorpos IL17 ou IL23.
Fonte: SGDV, Basileia
Literatura:
- Eyerich K: Psoríase – Para onde estamos a ir? Key Lecture 3, apresentação de slides, Prof. Dr. med. Kilian Eyerich, TU München, SGDV Reunião Anual, Basileia 20.09.2019.
- Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG: Psoríase patogénica e o desenvolvimento de novas terapias imunitárias orientadas. J Allergy Clin Immunol 2017; 140(3): 645-653.
- Elnabawi YA, et al: Características da placa da artéria coronária e tratamento com terapia biológica na psoríase grave: resultados de um estudo prospectivo observacional. Cardiovasc Res. 2019 Mar 15;115(4):721-728. doi: 10.1093/cvr/cvz009.
- Matos TR, et al: As lesões psoriásicas clinicamente resolvidas contêm psoríase específica da IL-17 produtora αβ Clones de células T. Clin Invest 2017; 127(11): 4031-4041. doi: 10.1172/JCI93396. Epub 2017 Set 25.
- Tsoi LC: A identificação de 15 novos loci de susceptibilidade à psoríase realça o papel da imunidade inata. Nat Genet 2012; 44(12): 1341-1348. doi: 10.1038/ng.2467. Epub 2012 11 de Novembro.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(5): 32-34 (publicado 10.10.19, antes da impressão).
