De acordo com uma análise secundária publicada em 2019, níveis baixos de vitamina D estão associados a uma menor progressão da doença e a uma qualidade de vida prejudicada. Há necessidade de mais investigação sobre os possíveis efeitos positivos da suplementação com vitamina D nesta população de doentes.
Como mostram dados de uma Revisão Sistemática publicada em 2019 [1], baixos níveis 25-OH-D são um biomarcador da actividade da doença nas doenças inflamatórias intestinais (DII) e um preditor de pior resultado. A concentração de 25-OH-D reflecte a ingestão de vitamina D com alimentos e a sua formação a partir das provitaminas na pele pela luz UV. É feita uma distinção entre o estado normal de vitamina D (nível sérico de vitamina D 25-OH >75 nmol/l), insuficiência de vitamina D (<75 nmol/l), e deficiência real de vitamina D (nível sérico de vitamina D 25-OH <15 nmol/l).
Curso de etiologia multifactorial e de recidiva
A colite ulcerativa e a doença de Crohn, os dois principais tipos de IBD, caracterizam-se por fases de baixa actividade da doença que alternam com exacerbações graves. O tratamento ao longo da vida é frequentemente necessário para controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. O objectivo da terapia é principalmente o alívio e a redução da ocorrência de recaídas. Os sintomas variam entre indivíduos e vão desde dores abdominais leves a sintomas de cólicas e numerosos episódios de diarreia. A inflamação crónica no intestino é devida a uma desregulação do sistema imunitário.
Há ainda muitas questões por responder sobre a etiologia do IBD. Os conhecimentos actuais sugerem causas multifactoriais, envolvendo interacções complexas entre predisposição genética, desregulação do sistema imunitário e da microflora intestinal, e factores desencadeantes ambientais [1]. Há um conjunto crescente de provas que sugerem que a vitamina D pode desempenhar um papel protector na patogénese da IBD [2,3]. Por exemplo, foi demonstrado que a vitamina D desempenha um papel importante na manutenção da função de barreira epitelial no tracto intestinal para se defender contra factores inflamatórios e patogénicos [4,5]. Além disso, as funções anti-inflamatórias e os efeitos reguladores sobre o microbioma intestinal foram demonstrados em estudos anteriores no contexto das respostas imunitárias [6,7].
Elevada prevalência de sintomas de deficiência
Níveis demasiado baixos de vitamina D são comuns em doentes com DII. De acordo com uma análise secundária com dados de mais de 900 pacientes [8], uma deficiência estava presente em 38,1% das pessoas com doença de Crohn e em 31,6% das pessoas com colite ulcerativa (critério: nível sérico 25(OH)D ≤25 ng/mL). Uma possível associação entre vitamina D e IBD tem sido discutida há muito tempo, mas estudos anteriores não chegaram a resultados claros [1]. Isto pode dever-se a aspectos metodológicos (por exemplo pequeno tamanho da amostra, fases heterogéneas da doença, tamanhos de baixo efeito, diferentes limiares para determinar a deficiência de vitamina D). Assim, existem ainda lacunas na nossa compreensão do papel da vitamina D na patogénese da IBD.
Estrutura de interacção complexa
O estudo de Gubatan et al. Em 2019, o objectivo era aprender mais sobre como os baixos níveis de vitamina D, que são comuns em doentes com DII, estão relacionados com parâmetros relevantes para a doença (actividade da doença, inflamação das mucosas, taxa de recidivas, qualidade de vida). Foi incluído um total de 27 publicações de 2011 a 2018 (colite ulcerativa: n=3115; doença de Crohn: n=5201) [1]. Os dados provêm de doentes de 6 continentes e 14 países (Austrália, Brasil, Canadá, China, Dinamarca, Alemanha, Irão, Irlanda, Holanda, Noruega, Portugal, Eslováquia, África do Sul, EUA). A idade média era de 41,4 anos, a distribuição por sexo 45,7%:54,3% (homens:mulheres). A concentração média de 25(OH)D de todos os pacientes com DII era de 25,5 ng/mL. A qualidade dos estudos incluídos foi avaliada utilizando a escala de Newcastle-Ottawa (média = 7, intervalo = 4-9). 17 estudos (n = 3143) preencheram o critério “doença clinicamente activa”. A análise mostrou que níveis baixos de 25(OH)D estavam associados à actividade da doença, tanto em todos os doentes com DII (OR 1,53; 95% CI 1,32-1,77; p<0,00001) e nos subgrupos colite ulcerativa (agrupados OR 1,47; 95% CI 1,03-2,09; p=0,03) e doença de Crohn (agrupados OR 1,66; 95% CI 1,36-2,02; p<0,00001). Não houve diferença significativa entre os dois subgrupos (p=0,43).
Uma vez que a meta-análise incluiu estudos observacionais, as causalidades directas não podem ser concluídas. Há provas de que níveis baixos de vitamina D na linha de base estão associados a um risco acrescido de actividade e recorrência futuras de doenças. É possível que a vitamina D desempenhe um papel tanto como causa como como efeito sobre os parâmetros clínicos da IBD.
A suplementação faz sentido?
As possíveis explicações para níveis baixos de vitamina D em pacientes com DII são, por um lado, factores relacionados com a nutrição e má absorção em ligação com processos inflamatórios. Por outro lado, o desconforto resultante de um episódio agudo pode levar a menos tempo passado ao ar livre com a correspondente redução da exposição solar e, portanto, a uma menor produção endógena de vitamina D.
Numa meta-análise publicada em 2018 por Li et al. [9] mostrou que a suplementação com vitamina D aumentou os níveis de base 25(OH)D e foi associada a um risco reduzido de recaída da DII em comparação com o placebo. Contudo, a relação entre as taxas de recidivas e a dose de vitamina D suplementada não pôde ser claramente esclarecida. A suplementação vitamínica não teve efeito sobre os marcadores inflamatórios ESR e CRP.
De acordo com Gubatan et al. [1], pode deduzir-se dos resultados de várias análises secundárias que a monitorização de rotina dos níveis de vitamina D deve ser realizada em doentes com DII. São necessários mais estudos para finalmente responder à questão de saber se a suplementação por deficiência de vitamina D é um possível alvo terapêutico.
Literatura:
- Gubatan J, Chou ND, Haagen Nielsen O, Moss AC: Revisão sistemática com meta-análise: associação do estado de vitamina D com resultados clínicos em pacientes adultos com doença inflamatória intestinal. Farmacologia e Terapêutica Alimentares 2019, https://doi.org/10.1111/apt.15506
- Gubatan J, Moss AC: Vitamina D na doença inflamatória intestinal: mais do que um simples suplemento. Curral Opinião Gastroenterol 2018; 34: 217-225.
- Nielsen OH, Rejnmark L, Moss AC: Papel da vitamina D na história natural da doença inflamatória intestinal. J Crohns Colitis 2018; 12: 742-752.
- Assa A, et al: A deficiência de vitamina D predispõe a disfunção da barreira induzida pela Escherichia coli adesiva e lesão cólica experimental. Inflamm Bowel Dis 2015; 21: 297-306.
- Chen SW, et al: Efeito protector da 1, 25-dihidroxi-vitamina d3 sobre a lesão da junção estanque do epitélio intestinal induzida por lipopolissacarídeos em monocamadas de células caco-2. Inflamação 2015; 38: 375-383.
- Gubatan J, et al: Os níveis séricos mais elevados de vitamina D estão associados a perfis séricos protectores de citocinas em doentes com colite ulcerosa. Cytokine 2018; 103: 38-45.
- Tabatabaeizadeh SA, et al: Vitamina D, o microbioma intestinal e a doença inflamatória intestinal. J Res Med Sci 2018; 23: 75.
- Del Pinto R, et al: Associação entre doença inflamatória intestinal e deficiência de vitamina D: uma revisão sistemática e uma meta-análise. Inflamm Bowel Dis 2015; 21: 2708-2717.
- Li J, Chen N, Wang D, et al: Eficácia da vitamina D no tratamento da doença inflamatória intestinal. Medicamentos de 2018; 97: e1266.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(11): 22-24
