Em St. Gallen, as partes interessadas puderam assistir pela sétima vez a uma série de conferências, as quais analisaram os desenvolvimentos no campo da neurologia ao longo do ano. HIFUS ultra-som com elevado foco para definir lesões de forma controlada e o exame ultra-sónico dos nervos periféricos será introduzido no futuro. Manchas para a dor e novas terapias orais para a esclerose múltipla estão a expandir as opções de tratamento.
Os eventos de actualização são populares, uma vez que oferecem uma compilação valiosa, neste caso por especialistas do Hospital Cantonal de St. Gallen. O Prof. Dr. med. Barbara Tettenborn e o Dr. med. Thomas Hundsberger apelaram a uma “cavalgada hussarista” através da neurologia, os médicos seniores de neurologia do Hospital Cantonal St. Gallen com as suas respectivas especialidades tomaram as rédeas. O progresso nas áreas individuais pode não ser tão rápido como se esperava, mas no entanto há desenvolvimentos no diagnóstico e terapia que em breve ganharão significado clínico, o médico chefe introduziu o evento.
Notícias sobre a síndrome de Parkinson
Os distúrbios do sono REM são provavelmente a primeira indicação de uma sinucleinopatia α, que pode evoluir para a doença de Parkinson nos anos e décadas seguintes. Stefan Hägele-Link, MD, discutiu o papel da α-synuclein como um possível biomarcador para diagnosticar a doença de Parkinson muito cedo. De acordo com uma hipótese generalizada, a doença começa no intestino e depois ascende ao tronco cerebral através das vias nervosas autonómicas do nervo vago. A sinucleína α poderia propagar-se como uma doença priónica através do contacto directo entre a patologia com a variante saudável da proteína através do cérebro.
Uma mensagem importante: um distúrbio do movimento precisa de movimento – por outras palavras, os factos sobre os benefícios da fisioterapia no tratamento de doentes com Parkinson estão a substanciar. Há também um trabalho positivo sobre o Tai Chi. Há dados de que os fumadores têm menos probabilidades de contrair Parkinson. A nicotina será utilizada como substância protectora no futuro? Provavelmente não.
Apenas a rasagilina mostrou um possível efeito protector sobre o curso da doença de Parkinson num único papel. O Pramipexole não atingiu o objectivo do estudo no ano passado.
St. Gallen oferece agora a técnica DaTSCAN™ (Ioflupan [123I]), que pode ser utilizada para distinguir o essencial do tremor de Parkinson em questões de diagnóstico diferencial. A perda de células nervosas no striatum que libertam dopamina aponta a Parkinson como a causa. St. Gallen coopera com a USZ na técnica de neuroestimulação e agora trata um doente de Parkinson quase todas as semanas com esta técnica.
Sindromes de compressão do nervo pélvico
A moda mais perigosa do mundo foi apresentada pelo Dr. Stephan Nitschke, MD: Os jeans magricelas são, segundo a Cosmopolitan, “peças de vestuário com a sua própria doença”. A Meralgia paraesthetica pode desenvolver-se se estiver demasiado apertada em calças demasiado desnatadas. Se o nervo cutâneo lateral do fémur estiver sobrecarregado ou comprimido no seu curso sob o ligamento inguinal, pode ocorrer hipoestesia e disestesia ântero-lateralmente na coxa. O sinal de Tinel, uma dor à palpação, torna-se positivo. A detecção é feita por neurografia, SEP ou agora também por sonografia nervosa. Como terapia, é por vezes suficiente dispor da peça de vestuário que causou o problema. No entanto, a anestesia local com esteróides ou, raramente, exposição cirúrgica e neurólise pode ser necessária.
As síndromes de compressão do nervo pélvico são geralmente tratáveis de forma conservadora (anti-inflamatórios, injecções de anestésicos e glicocorticóides locais, possivelmente EMG/ultrasons/CT-guiados). Anticonvulsivos com efeito nos canais neuronais de cálcio (pré-gabalina, gabapentina) e antidepressivos (por exemplo amitriptilina, duloxetina) são úteis. Só depois das opções conservadoras terem falhado é que a neurólise cirúrgica ou a ultima ratio – procedimentos destrutivos como a crioablação, a neurectomia – deve ser considerada.
Capsaicina na terapia da dor
Jessica Müller-Westermann, MD, deu uma visão muito prática da utilização do adesivo de capsaicina Qutenza® (Tab. 1) para a terapia da dor neuropática periférica em pacientes adultos (excepto na neuropatia diabética – segundo o relatório do Dr. Müller-Westermann, faltam apenas os estudos, a eficácia seria dada) [1]. Utilizando o caso de uma paciente de 52 anos com carcinoma da mama com dor resistente à taxol no dorso do pé, ela descreveu o procedimento na clínica ambulatorial da dor. Um gesso cada um sob oclusão (folha de alumínio doméstico) trouxe o alívio de dor esperado para o paciente.
A capsaicina actua selectivamente no local da dor, defuncionando reversivelmente os nociceptores cutâneos. É um agonista altamente selectivo para o receptor TRPV1 (“Transient Potential Receptor Vanilloid 1”), que pertence à família dos termorreceptores. Estes estão localizados na superfície dos neurónios nociceptivos do sistema nervoso periférico e também do sistema nervoso central. A ligação ao TRPV1 leva a um aumento dos níveis de cálcio intracelular e à libertação de neuropeptídeos vasoactivos, incluindo a substância P. A vasodilatação local leva à percepção de aquecimento doloroso com hiperaemia e vermelhidão local. Por conseguinte, os pacientes devem ser preparados de acordo com os analgésicos. O esgotamento da substância P torna os nociceptores menos sensíveis a vários estímulos e leva à defuncionalização através da diminuição das fibras nervosas epidérmicas, especialmente as fibras C. A eficácia analgésica foi comprovada em vários modelos de dor neuropática (PHN/HIV-AN), disse o orador.
Encefalite límbica
A Dra. Monika Kapauer referiu-se a um quadro clínico que infelizmente leva frequentemente à admissão na psiquiatria, pelo menos inicialmente. Na encefalite límbica, um estado psicótico com alucinações, delírios e estados de ansiedade e um estado alternado entre agitação e sonolência são sugestivos de uma doença psiquiátrica [2]. Só quando ocorrem perturbações do movimento extrapiramidal no sentido de discinesia orofacial, desregulação autonómica e hiperventilação é que a génese inflamatória do quadro clínico se torna clara. Se a sonolência, a febre e o estupor aumentam, a transferência para um IPS é muitas vezes necessária.
A lista de diagnósticos diferenciais é longa: encefalite de herpes, encefalite varicella-zoster, citomegalovírus, doença de Creutzfeld-Jakob, encefalopatia metabólica/tóxica, vasculites cerebrais primárias, etc. É aconselhável distinguir uma forma paraneoplástica de uma forma auto-imune na encefalite límbica para considerações terapêuticas e prognósticas. Em cerca de 60% dos casos, a causa subjacente é um tumor. Se forem encontrados anticorpos contra antigénios intracelulares (HU, Ma2, CV2), isto quase sempre indica um tumor. A imunoterapia precoce está associada a um melhor prognóstico, a terapia tumoral tem o maior significado para a remissão clínica. Os testes baseados em células em soro e liquor são recomendados para diagnóstico devido à sua maior sensibilidade. A rápida descoberta de mais anticorpos patogénicos específicos irá continuar.
Comprimidos contra a esclerose múltipla
Pract. med. Stefanie Müller fez um breve resumo dos resultados do estudo TEMSO e TOWER sobre teriflunomida (Aubagio®) em EM. A dose ideal é de 14 mg uma vez por dia. Os efeitos secundários mais comuns eram gastrointestinais com diarreia, náuseas e níveis ligeiramente elevados de alanina-aminotransferase ALT. A densidade do cabelo diminui, mas não há queda de cabelo. O potencial de interacção possível diz respeito aos antibióticos (inibidor OAT3), estatina e glitazona, bem como à warfarina. Antes de iniciar a terapia, é particularmente importante excluir contra-indicações: doença hepática, imunodeficiência, anemia, disfunção da medula óssea, rastreio da tuberculose latente. É necessária uma contracepção fiável para as mulheres em idade fértil. No início de uma terapia, são necessárias verificações regulares da tensão arterial, do valor hepático e do número de glóbulos vermelhos.
Hidrocefalia de pressão normal
Aproximadamente 5-6% de todas as demências são devidas à hidrocefalia de pressão normal. O Dr. med. Dominik Zieglgänsberger apresentou este quadro clínico, para o qual a cirurgia era frequentemente realizada no passado com pouco sucesso e uma elevada taxa de complicações. Hoje em dia, diagnósticos mais precisos tornam possível a cirurgia precoce com resultados muitas vezes espantosos.
O primeiro sintoma e sintoma principal é frequentemente a vertigem. A chamada tríade Hakim de demência, distúrbios da marcha (marcha larga, de pequenas etapas colada ao chão com distúrbios na viragem, pés rodados para fora) e incontinência urinária apontam para o diagnóstico. As sub-áreas deterioram-se a ritmos diferentes dependendo do indivíduo, e a tríade completa só se desenvolve numa fase avançada. O abrandamento psicomotor, as perturbações de atenção e concentração, assim como uma perturbação na memória a curto prazo, são típicas. Na fase avançada, é possível encontrar a apatia até ao mutismo, inclusive. Os diagnósticos diferenciais incluem a doença de Alzheimer, outras doenças neurodegenerativas ou demência vascular.
A primeira tentativa terapêutica pode ser o teste de drenagem do líquido cefalorraquidiano (pelo menos 30, melhor 40-70 ml). Com os métodos actuais de cirurgia de derivação e graças às novas válvulas, é possível alcançar uma melhoria em cerca de 81% das pessoas afectadas. Especialmente no caso de distúrbios de marcha proeminentes, é de esperar um resultado positivo. Se a demência estiver em primeiro plano, o prognóstico é muito menos favorável.
Diagnósticos do QCA para clarificação da demência
“Existem actualmente cerca de 120.000 pacientes com demência a viver na Suíça”, disse Ansgar Felbecker, MD. Uma vez que ainda não existe tratamento para a doença, um diagnóstico precoce é frequentemente mais stressante do que tranquilizador para uma pessoa afectada e os seus familiares. O direito de não saber deve ser ponderado contra o desejo de esclarecer os sintomas. Os processos patológicos começam 10-20 anos antes de a demência clinicamente manifesta. Biomarcadores que aparecem em momentos diferentes no decurso de uma demência poderiam, por um lado, permitir um diagnóstico precoce e, por outro lado, também ajudar no diagnóstico diferencial de demências que nem sempre podem ser claramente distinguidas clínica e neuropsicologicamente.
Proteína Tau, proteína fosfo-tau, β-amilóide e análises combinadas estão disponíveis para diagnósticos específicos do LCR em demência. Os marcadores de demência só podem ser um critério de diagnóstico na avaliação global da anamnese, clínica, neuropsicologia e ressonância magnética, uma vez que a sua especificidade é moderada, salientou o Dr. Felbecker.
Fonte: Update Neurology, 6 de Fevereiro de 2014, St. Gallen
Literatura:
- Informação sobre o tema QUTENZA®; www.swissmedic.ch
- Prüss H: Neuroimunologia: Notícias sobre a encefalite límbica. Neurol Akt 2013; 40: 127-136.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2014; 12(3): 43-45
