Os prognósticos válidos e especialmente os marcadores preditivos podem desempenhar um papel crucial no tratamento do cancro. Com o desenvolvimento de novas opções terapêuticas para o tratamento da leucemia linfocítica crónica (LLC), a estratificação do risco está também a sofrer alterações constantes.
O esforço para prever o nosso futuro é provavelmente tão antigo como a própria humanidade e não se detém na medicina. Assim, meteorologistas, astrólogos, cartomantes, cientistas e médicos estão a trabalhar em todo o mundo para prever o curso dos acontecimentos. Na medicina em particular, isto deve-se provavelmente também à grande necessidade de estar preparado de forma óptima para os perigos. Nos padrões de doença com cursos tão heterogéneos como na leucemia linfocítica crónica (CLL), a importância dos parâmetros prognósticos e preditivos para a avaliação do risco é particularmente elevada. Assim, certos marcadores de diagnóstico têm um impacto significativo não só no prognóstico mas também no tratamento. Os seus conhecimentos e aplicação são indispensáveis para uma gestão óptima do paciente.
Procura da agulha no palheiro
O rápido desenvolvimento de opções diagnósticas e terapêuticas leva, por um lado, a muitos parâmetros cujo registo pode ser potencialmente útil para a estratificação do risco e, por outro lado, a múltiplas opções de tratamento que requerem a selecção de pacientes adequados. A identificação dos factores que são realmente relevantes do ponto de vista clínico diz mais do que nunca respeito aos investigadores na era das terapias orientadas. Terapias orientadas com ibrutinibe, idelalisibe e venetoclax tornaram-se também estabelecidas na CLL.
No entanto, o desenvolvimento de pontuações e sistemas de prognóstico para os doentes de CLL remonta a mais de 40 anos. Assim, nos anos 70 e 80, com base em resultados clínicos, foi desenvolvida a encenação de acordo com Binet e Rai, que ainda hoje é utilizada [1]. Estes descrevem a propagação da doença, tendo em conta as ampliações dos gânglios linfáticos, do fígado e do baço, bem como as alterações do hemograma (Tab. 1 e Tab. 2). Enquanto a classificação segundo Binet é principalmente utilizada na Europa, a classificação Rai é amplamente utilizada nos EUA. Entretanto, foram descobertos numerosos outros biomarcadores e desenvolvidos sistemas de prognóstico, mas todos eles foram validados para os doentes em quimioterapia (TIC) e precisam de ser questionados na era dos tratamentos direccionados.
Os biomarcadores prognósticos identificados nas últimas décadas incluem numerosos parâmetros serológicos, estado de mutaçãoda IGHV (cadeia pesada de imunoglobulina), aberrações cromossómicas, mutações genéticas e descobertas de micro-RNA. Em particular, uma mutação TP53 ou NOTCH1, expressão CD49d, estado de mutação IGHV, cariótipos complexos e certos microRNAs são hoje em dia de relevância clínica, uma vez que estes factores têm consequências terapêuticas imediatas (Tab. 3) . No entanto, o significado destes parâmetros está também a mudar no contexto das novas opções de tratamento para a forma mais comum de leucemia. Numa análise publicada em 2019, apenas a mutação del17p/TP53 e a expressão CD49d foram consideradas biomarcadores de prognóstico negativo no panorama terapêutico em mudança [2]. Mesmo o papel da doença residual mínima (DRM) como parâmetro prognóstico após a terapia está a ser questionado na era das abordagens oncológicas orientadas [3].
Ao longo dos anos, foram também repetidamente desenvolvidos modelos de prognóstico que têm em conta vários factores de natureza clínica, laboratorial-química e citogenética. Exemplos disso são o nomograma MDACC e o modelo GCLLSG. Contudo, o Índice de Prognóstico Internacional CLL (CLL-IPI), introduzido em 2016, tornou-se particularmente popular. Para além do estado de mutação TP53 e IGHV, a soroβ2-microglobulina, a fase clínica e a idade do paciente estão também incluídas na avaliação (Tab. 4) . Uma vez que muitas vezes não há uma consequência terapêutica imediata desta pontuação, recomenda-se uma utilização bastante cautelosa [1].
Tudo novo?
A validade de muitos factores de prognóstico e pontuação identificados nas últimas décadas está a ser posta em causa pela actual introdução rápida de novas terapias. No entanto, a alta relevância de uma selecção adequada de doentes e, portanto, a necessidade de biomarcadores fiáveis permanece. A descoberta de cada vez mais parâmetros novos, especialmente citogenéticos, para a avaliação do risco não está certamente terminada e enquanto alguns candidatos estabelecidos são susceptíveis de serem vítimas de novos desenvolvimentos, outros ganharão importância ou serão explorados primeiro. A classificação clínica de acordo com Binet e Rai ainda hoje serve de base e não há nenhuma substituição da rocha primordial à vista. No que respeita a análises mais detalhadas com consideração de factores citogenéticos, como acontece tantas vezes na vida e na medicina: mantenha-se dinâmico!
Fonte: Yun X, Zhang Y, Wang X: Progresso recente dos biomarcadores prognósticos e sistemas de pontuação de risco em leucemia linfocítica crónica. Biomark Res 2020; 8: 40.
Literatura:
- Programa de orientação em oncologia (Sociedade Alemã contra o Cancro, AWMF): S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge für Patienten mit einer chronischen lymphatischen Leukämie, Kurzversion 1.0, 2018, AWMF Registernummer: 018-032OL. www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/chronische-lymphatische-leukaemie-cll/ (último acesso em 10.11.2020)
- Kittai AS, Lunning M, Danilov AV: Relevância dos Factores Prognósticos na Era das Terapias Orientadas na CLL. Curr Hematol Malig Rep 2019; 14(4): 302-309.
- Thompson M, et al: Minimal Residual Disease in Chronic Lymphocytic Leukemia in the Era of Novel Agents: A Review. JAMA Oncol 2018; 4(3): 394-400.
- Yun X, Zhang Y, Wang X: Progresso recente dos biomarcadores prognósticos e sistemas de pontuação de risco em leucemia linfocítica crónica. Biomark Res 2020; 8: 40.
InFo ONcOLOGIA & HaEMATOLOGIA 2020; 8(6): 22-23
