A classificação das rugas de acordo com Glogau, Kreyden e de Maio tem consequências para a terapia. Por conseguinte, é importante reconhecer os diferentes grupos de doentes, fazer um diagnóstico correcto e visar o tratamento. O princípio é: “a técnica segue a função! O domínio principal do tratamento BTX é o terço superior da face. Isto deve-se ao facto de no terço superior da face as rugas serem maioritariamente mímicas na natureza, a lipatrofia apenas desempenha um papel na região suborbital e temos um número relativamente claro e uma disposição das estruturas musculares. Linhas franzidas (glabela), linhas de preocupação (testa) e linhas de sorriso (zona lateral do olho) são as indicações mais comuns para BTX no terço superior do rosto.
“Bei Mir Bistu Shein” (With me you are beautiful), título de uma peça de balanço, Andrews Sisters from the Yiddish musical “Men ken lebn nor men lost nisht” (Um poderia viver, mas eles não nos deixam), Nova Iorque, 1938
As rugas podem ser classificadas de acordo com vários critérios. A classificação faz sentido e tem consequências terapêuticas, como veremos. Por um lado, de acordo com Glogau [1], distinguimos quatro tipos de rugas com idade crescente, dependendo da sua gravidade (Fig. 1):
- Tipo I: Sem rugas
- Tipo II: Rugas com movimento mímico
- Tipo III: Rugas mesmo sem expressão facial
- Tipo IV: As rugas dominam toda a aparência.
Outra classificação, por vezes clinicamente mais importante, diz respeito à etiologia do desenvolvimento das rugas [2] (Fig. 2):
Rugas devido a hiperfuncionalidade mímica
Rugas devido ao volume subcutâneo reduzido (tecido adiposo, musculatura, atrofia óssea)
Rugas devidas a alterações cutâneas (no sentido mais estreito elastose actínica, mas também alterações actínicas da pele como as lentiginas, queratoses actínicas e muitas mais).
Finalmente, De Maio divide (em vez de rugas) os pacientes com rugas faciais hiperfuncionais mímicas em três grupos, que também quer tratar de forma diferente [3] (Fig. 3):
- pacientes cinéticos (expressões faciais conscientes, “Eu movo-me quando quero”)
- doentes hipercinéticos (expressões faciais inconscientes, “vítimas de expressões faciais involuntárias”)
- doentes hipertensos (expressões faciais persistentes, “Não consigo relaxar”).
A classificação mais antiga de acordo com Glogau recomenda que o tipo I não requer terapia ou, no máximo, terapia tópica. Os tipos II e III são adequados para o tratamento de toxinas botulínicas, enquanto que o tipo IV deve antes ser submetido a um tratamento cirúrgico ou a um descasque profundo. Esta classificação clara, que ainda era válida há dez anos, foi posta em perspectiva por muitos anos de experiência com a toxina botulínica do medicamento (BTX). Por um lado, descobriu-se que tratamentos múltiplos com BTX (e especialmente com tratamentos de enchimento) podem melhorar a pele e a aparência. Além disso, poder-se-ia demonstrar que são alcançados melhores resultados a longo prazo se a terapia for iniciada o mais cedo possível. Isto levou à realização de tratamentos estéticos em geral e aplicações de BTX em particular, que devem ser realizados preferencialmente de forma profiláctica e não terapêutica em primeiro lugar. O grupo cinético mímico (equivalente ao Glogau I) beneficia mais do tratamento BTX, uma vez que a duração da eficácia é aqui a mais longa. Como profilaxia, um tratamento por ano é normalmente suficiente, independentemente da perda de eficácia após cerca de seis meses. No grupo de doentes hipercinéticos, a duração da eficácia é menor (três a quatro meses) e as injecções de seguimento para melhorar o resultado clínico não são incomuns. Os pacientes com expressões faciais hipercinéticas são o grupo mais frequentemente tratado. O paciente hipertenso com uma contratura mímica permanente é o mais difícil de tratar porque, por um lado, a eficácia do BTX é muito limitada (por vezes apenas um a dois meses) e, por outro lado, a linha do franzido não costuma desaparecer completamente. O objectivo é levar estes pacientes para a categoria hipercinética e, na melhor das hipóteses, para a categoria cinética. Isto é frequentemente conseguido através de tratamentos repetitivos até quatro vezes por ano. Com o tempo, os pacientes “esquecem” de contrair os músculos e tornam-se pacientes cinéticos. Este grupo de pacientes também sofre desproporcionadamente de enxaqueca ou enxaquecas. Dores de cabeça de tensão, que também são bem tratadas com o tratamento BTX.
O BTX não é adequado para todo o tipo de rugas. Esta afirmação aparentemente trivial é de considerável importância na prática clínica diária. Não é raro os terapeutas tentarem tratar rugas não-mímicas, ou seja, rugas devidas a um défice de volume no rosto ou devido a elastose actínica, com BTX. Isto resulta geralmente do facto de o médico assistente ter sido treinado unilateralmente (“Só posso injectar BTX de acordo com o regime prescrito”) ou não ter feito um diagnóstico, ou seja, não se ter perguntado qual é a causa do enrugamento clínico. Isto levou à classificação etiológica (“a técnica segue a função!”) [2]. O BTX pode ser usado exclusivamente para tratar rugas mímicas, ou seja, rugas que surgem devido a uma sobreactividade muscular. Se as rugas são devidas à perda de volume subcutânea causada pela lipatrofia, em casos avançados mesmo atrofia óssea, o tratamento com BTX não melhorará o quadro clínico, na maioria dos casos até o agravará. Exemplos incluem rugas suborbitais devido à lipatrofia na zona do osso da face. Se o BTX for utilizado, o resultado é um saco de má aparência debaixo dos olhos, uma vez que o músculo orbicularis occuli ainda é a única estrutura de suporte. Os doentes com elastose actínica (Glogau IV) também não beneficiam do tratamento BTX porque a rugas subjacentes se devem a alterações estruturais da pele. Por esta razão, este grupo de pacientes requer um refresco da própria pele (peeling, tratamento a laser), possivelmente também uma intervenção cirúrgica.
Em resumo, pode portanto afirmar-se que uma consequência clínica deriva das diferentes classificações das rugas e que é de grande importância reconhecer antecipadamente os diferentes grupos de doentes para que o tratamento correcto possa ser efectuado após um diagnóstico correspondentemente correcto (“técnica segue a função!”).
Aplicação de toxina botulínica no terço superior da face
Para resumir: O domínio do tratamento BTX é o terço superior da face. Isto deve-se ao facto de no terço superior da face as rugas serem maioritariamente mímicas na natureza, a lipatrofia só desempenha um papel na região suborbital e temos um número relativamente claro e uma disposição das estruturas musculares. As indicações mais comuns para o BTX no terço superior da face são:
- Linhas franzidas (glabela)
- Linhas de preocupação (testa)
- Linhas do sorriso (zona lateral dos olhos)
Indicações mais raras, reservadas aos terapeutas mais experientes, são o levantamento das sobrancelhas, as chamadas “linhas de coelho” (rugas no nariz), o levantamento da ponta do nariz e as assimetrias faciais. Discutiremos apenas as principais indicações no que se segue.
Linhas franzidas (glabela): As linhas do franzido são causadas por três músculos:
- M. corrugator supercilii: puxa as sobrancelhas mediais para baixo
- M. depressor supercilii: puxa medialmente as sobrancelhas mediais
- M. procerus: puxa a região interocular para baixo.
Todos os músculos são chamados depressivos, ou seja, puxam a pele facial caudalmente. Com um correspondente enfraquecimento da musculatura, produz-se assim um efeito de elevação da área tratada. O objectivo do tratamento é alisar as pregas verticais na zona entre os olhos (M. corrugator resp. depressor supercilii) bem como a prega horizontal na raiz do nariz (M. procerus). A quantidade total de BTX de aproximadamente 20 unidades de Ona- resp. Incobotulinum resp. 60 unidades de abobotulinum(ver parte 1 na edição 1/2015) são distribuídas por quatro injecções, em caso de co-tratamento do músculo procerus em cinco pontos de injecção (fig. 4). Se os pontos de injecção forem colocados demasiado altos, a parte medial do músculo frontalis é também tratada. Neste caso, existe uma ptose medial da sobrancelha (com o correspondente olhar cansado) e uma elevação lateral compensatória da sobrancelha (“Spock eye” ou “Mephisto eyebrows”). Uma complicação temida é a ptose pálpebra após o tratamento da glabela. Esta complicação não ocorre se a ponta da agulha for sempre colocada na direcção oposta à do olho.
Linhas de preocupação (testa): As rugas horizontais da testa (linhas de preocupação) são o resultado do aumento da actividade do músculo frontalis (olho e testa do elevador). Normalmente, isto é utilizado em excesso, uma vez que o paciente compensa involuntariamente o aumento da blefarocalase. O músculo frontalis é o único músculo que se puxa para cima no terço superior da face. Isto é importante na medida em que devemos esperar sempre a ptose da fronte ao tratar as linhas de preocupação (tratamento da testa, m. frontalis), especialmente se os pontos de injecção forem colocados demasiado fundo na testa. Neste caso, o resultado não será o refresco desejado, mas, pelo contrário, resultará numa expressão facial cansada e de aspecto deprimido. A paciente nota isto quando aplica maquilhagem nas suas pálpebras todos os dias. Uma vez que a sobrancelha e, portanto, a parte apical da pálpebra superior estão abaixadas, a aplicação de sombra só é possível com a ajuda da tensão da mão não dominante. Clinicamente, isto é fácil de verificar: O paciente é instruído a adoptar uma expressão facial relaxada olhando para o futuro. Com a mão examinadora, a extensão da depressão na testa pode ser muito bem simulada e assim a altura dos pontos de injecção pode ser determinada exactamente. Em alguns casos, no entanto, a blefaroplastia deve ser recomendada antes do tratamento BTX da testa, a fim de se obter um resultado universalmente satisfatório. Dependendo da extensão do tratamento, seis a dez pontos de injecção de 2 unidades de Ona- ou Incobotulinum resp. Conjunto de 6 unidades de Abobotulinum.
Linhas de riso (olhos laterais, “pés de galinha”): Há rugas que estão mais associadas a uma expressão facial amigável e aquelas em que o oposto é o caso. Em princípio, as rugas superficiais, dispostas radialmente na área da zona lateral dos olhos (também chamadas de “pés de galinha”) pertencem às formações de rugas “simpáticas”, especialmente porque normalmente só se tornam visíveis quando se riem com gargalhadas, razão pela qual a expressão “linhas de riso” é mais apropriada. Especialmente nos tipos de pele clara (Fitzpatrick I e II), contudo, estas rugas podem ser esteticamente perturbadoras. Desde que só se tornem visíveis imitativamente, o tratamento com BTX é extremamente eficaz. Dependendo da extensão, três a quatro pontos de injecção de 2 unidades de Ona- ou Incobotulinum, resp. 6 unidades de abobotulinum necessárias para harmonizar a área lateral do olho. A parte lateral do músculo orbicularis occuli é tratada. Se os pontos de injecção forem escolhidos demasiado profundos, existe o risco de co-impairment do músculo zygomaticus major ou zygomaticus minor. menor. A função destes dois músculos é levantar o lábio superior e o filtrum. Repetidamente descrita na literatura como uma complicação frequente do tratamento BTX da região lateral e suborbital, esta complicação é de facto insignificante. O terapeuta teria de facto de escolher pontos de injecção muito caudais e muito profundos para arriscar um “sorriso congelado”.
O tratamento do terço inferior da face será o tema do próximo bloco de treino. Aguardem-no com expectativa, será emocionante!
Literatura:
- Glogau RG, Matarasso SL: Cascas químicas. Ácido tricloroacético e fenol. Dermatol Clin 1995; 13: 263-276.
- Kreyden OP: Botox e homens – conceitos terapêuticos específicos do género. In: Ruzicka T, et al. (ed.): Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie 2008; vol. 21: 452-458.
- De Maio M, Rzany B: Selecção de Pacientes. In: De Maio M, Rzany B (eds.): Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Springer 2007; 11-21.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(2): 30-33
