A detecção precoce de perturbações cerebrais permite o tratamento causal da patologia subjacente em cerca de 10% dos casos e, no caso de doenças neurodegenerativas irreversíveis, o atraso da deterioração através do início de intervenções farmacológicas e não farmacológicas adequadas. BrainCheck fornece aos GPs uma ferramenta muito eficiente e fácil de usar para encontrar casos, cujos resultados lhes permitem decidir se é necessário um maior esclarecimento ou se é possível esperar (espera vigilante). A reserva cognitiva é um possível factor de protecção contra o desenvolvimento da demência e deve permitir uma compensação mais longa através do aumento da conectividade cerebral. Uma melhoria da reserva cognitiva também pode ser orientada numa fase posterior da vida através de uma actividade mental regular. Ao fazer perguntas simples, o algoritmo de entrevista ao paciente pode ser utilizado para decidir rapidamente se e quando é indicado o uso de BrainCheck, BrainCoach ou uma combinação de ambas as ferramentas.
O desenvolvimento demográfico, com o aumento constante do número de idosos, está a levar a um aumento da prevalência de doenças associadas à idade, tais como a demência. Segundo estimativas [1], quase 200.000 pessoas irão viver com demência na Suíça já em 2030, o que representa um grande desafio económico, médico e social. A saúde na velhice está portanto a ganhar importância e é necessário iniciar medidas adequadas de detecção precoce e prevenção no que diz respeito à questão do “declínio cognitivo”. A importância de identificar as perturbações cerebrais tão cedo quanto possível é reforçada pelo facto de cerca de 10% das causas subjacentes serem tratáveis e, portanto, pelo menos parcialmente reversíveis [2]. Além disso, no caso de doenças neurodegenerativas, o início precoce da terapia farmacológica e não farmacológica pode prolongar a preservação da qualidade de vida [3].
BrainCheck: Alta sensibilidade e especificidade
Para facilitar a detecção precoce de sintomas cognitivos em pessoas idosas, a ferramenta de detecção de casos “BrainCheck “* foi desenvolvida sob a liderança da Memory Clinic Basel e em colaboração com 5 outras clínicas de memória na Suíça [4]. Isto pode ser utilizado no treino do GP quando (a) pelo doente; ou (b) as alterações no desempenho cerebral forem comunicadas a um familiar, ou se (c) surgem suspeitas a este respeito por parte do próprio GP. Com a ajuda de três perguntas para o paciente e o teste do relógio, bem como de um questionário muito curto para os familiares – que podem facilmente preencher na sala de espera – pode ser tomada uma decisão em cerca de 3 minutos com quase 90% de fiabilidade sobre se é indicado um maior esclarecimento do desempenho cerebral (pelo médico de família ou numa clínica de memória) ou “espera vigilante”. (Fig. 1).
BrainCheck como ferramenta de busca de casos é muito rápido e fácil de executar e tem uma elevada sensibilidade e especificidade. Além disso, o instrumento está disponível gratuitamente em alemão, inglês, francês, italiano e espanhol em www.memoryclinic.ch e em www.braincheck.ch. Está também disponível um aplicativo para o iPhone e iPad.
Factores de risco potencialmente influenciáveis
Para além da detecção precoce de distúrbios cerebrais, outro foco da investigação actual é a prevenção do declínio cognitivo. sobre o atraso da deterioração no caso de já existirem apenas perturbações cognitivas subjectivas ou muito ligeiras e objectiváveis. A doença de Alzheimer, a causa mais comum e portanto mais importante da demência, é utilizada como modelo nestas considerações. Na doença de Alzheimer, há uma deterioração contínua desde o desempenho inicialmente normal até apenas perturbações cognitivas subjectivas e depois ligeiras até à demência (Fig. 2) . Nos últimos anos, para além dos factores de risco não modificáveis, tais como idade ou predisposição genética, foram também discutidos factores de risco que podem ser potencialmente influenciáveis [5].
Um importante factor de protecção contra o declínio cognitivo é, entre outras coisas, a actividade mental, que também é discutida sob o conceito de “reserva cognitiva” [6]. Estudos têm demonstrado que indivíduos com um elevado nível de educação ou estimulação cognitiva regular são mais capazes de compensar os processos neuropatológicos por mais tempo no caso do aparecimento da demência, aumentando a conectividade cerebral (Fig. 3) [7]. O tipo de actividade intelectual não é decisivo – o que é importante é que se faça algo que dê prazer. E o princípio aplica-se: “Quanto mais, melhor”.
BrainCoach: Use-o ou perca-o!
A fim de apoiar as pessoas mais velhas, menos activas ou pessoas “cognitivamente aborrecidas” devido à reforma, por exemplo, para aumentar a sua agilidade mental e assim também a sua reserva cognitiva, o programa “BrainCoach* – Use-o ou perca-o” foi desenvolvido com a ajuda de um grupo suíço de peritos na Clínica de Memória de Basileia, que deverá ser implementado principalmente nas práticas de GP [8]. Usando a técnica da “Entrevista Motivacional”, a motivação intrínseca das pessoas mais velhas para se envolverem na actividade cognitiva deve ser aumentada. O programa destina-se a pessoas idosas saudáveis, bem como a pessoas com declínio cognitivo subjectivo (ou seja [noch] não objectivável) – mas nunca a pacientes com demência.
Num primeiro passo, a importância subjectiva de aumentar a própria actividade mental deve ser determinada numa conversa. O paciente é então convidado a pensar em actividades que ele ou ela gosta actualmente de fazer ou que já fez no passado. Se necessário, o GP pode facilitar este processo de descoberta apresentando cartões fotográficos de um “buffet cognitivo” (Fig. 4). Após um plano concreto de rotação ter sido elaborado em pormenor, é feita uma consulta de acompanhamento para avaliar o progresso, de acordo com as necessidades individuais do paciente (Fig. 4).
Actualmente, o programa BrainCoach está a ser testado num estudo piloto/de viabilidade em Basileia e Genebra, em colaboração com os médicos de clínica geral e os seus assistentes médicos. Os resultados de Basileia de 5 GPs que juntos aconselharam 12 pacientes (5 mulheres, 7 homens; idade [Median] = 70 anos) com BrainCoach mostraram que, através dos documentos preparados e da técnica sugerida, se poderia conseguir um aumento da motivação dos pacientes para a actividade mental. Se os resultados do estudo-piloto em Genebra forem igualmente positivos, não há nada que impeça a sua divulgação.
Algoritmo para a entrevista com o doente
Para quais os pacientes BrainCheck, BrainCoach ou ambos os módulos são aplicáveis podem ser avaliados usando um algoritmo para a entrevista do paciente (Fig.5). As perguntas da amostra sobre actividade cognitiva e declínio cognitivo subjectivo (SCD, [9]) podem ser avaliadas pelo assistente de prática médica numa conversa informal, por exemplo, enquanto se toma sangue. Ela pode então transmitir o resultado e os passos seguintes indicados (afirmação relativa à actividade cognitiva; BrainCheck; BrainCoach) ao médico de clínica geral assistente.
* Ambos os projectos foram e estão a ser realizados sob a direcção da Clínica de Memória de Basileia e com o apoio grato de uma subvenção sem restrições da Viforpharma.
Literatura:
- Alzheimer’s Disease International. Relatório Mundial de Alzheimer 2016. Melhoria dos cuidados de saúde para pessoas que vivem com demência. Alzheimer’s Disease International (ADI), Londres. Setembro de 2016 (www.alz.co.uk/research/world-report-2016).
- Clarfield AM: A prevalência decrescente de demências reversíveis: uma meta-análise actualizada. Arch Intern Med 2003;163(18): 2219-29.
- Monsch AU, et al.: Grupo Suíço de Peritos. Consenso de 2012 sobre o diagnóstico e terapia de pacientes com demência na Suíça. Praxis 2012;101(19):1239-49.
- Ehrensperger MM, et al.: BrainCheck – uma ferramenta muito breve para detectar o declínio cognitivo incipiente: procura optimizada de casos combinando dados baseados em pacientes e informadores. Alzheimers Res Ther 2014;6(9):69. doi: 10.1186/s13195-014-0069-y.
- Alzheimer’s Disease International. Relatório Mundial de Alzheimer de 2014. Demência e redução do risco – Uma análise dos factores protectores e modificáveis. Londres: Alzheimer’s Disease International; Outubro de 2014 (www.alz.co.uk/research/WorldAlzheimerReport2014.pdf).
- Stern Y: Reserva cognitiva no envelhecimento e na doença de Alzheimer. Lancet Neurol 2012;11(11):1006-12. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70191-6.
- Stern Y: Reserva cognitiva. Neuropsicologia 2009;47(10): 2015-28. doi: 10.1016/j. neuropsicologia. 2009.03.004
- Mistridis P, et al.: Use-o ou perca-o! A actividade cognitiva como factor de protecção para o declínio cognitivo e demência em adultos mais velhos. Semanário Médico Suíço. (no prelo).
- Molinuevo JL, et al: Subjective Cognitive Decline Initiative (SCD-I) Working Group. Implementação de critérios de declínio cognitivo subjectivo nos estudos de investigação. Alzheimers Dement 2016 Nov 5. pii: S1552-5260(16)33019-9. doi: 10.1016/j.jalz.2016.09.012. [Epub ahead of print].
PRÁTICA DO GP 2017; 12(2): 8-12
