As directrizes das sociedades urológicas europeia e americana para o carcinoma da próstata localizado mostram que a prostatectomia radical, a braquiterapia com “baixa taxa de dose” (LDR) e a radioterapia externa têm uma eficácia comparável em termos de sobrevivência sem recorrência de PSA a longo prazo. O paciente bem informado escolherá, portanto, a sua terapia principalmente com base nos efeitos secundários do método. No entanto, os dados sobre incontinência urinária, função eréctil, disfunção da bexiga e toxicidade rectal são escassos e as comparações são difíceis. Na Suíça, todas as brachytherapies foram registadas prospectivamente num registo nacional desde 1 de Janeiro de 2005. A avaliação em curso pinta um quadro consistentemente positivo para a braquiterapia LDR.
Estão disponíveis três procedimentos estabelecidos para o tratamento do carcinoma da próstata clinicamente localizado (T1-2 N0 M0): prostatectomia radical, braquiterapia de baixa dose (LDR) e radioterapia percutânea [1,2]. Outras opções terapêuticas, tais como crioterapia, ultra-som de alta intensidade focalizado (HIFU), ablação intersticial de tumores com radiofrequência (RITA) e braquiterapia de alta taxa de dose (HDR) (após carga com irídio-192) devem ainda ser consideradas experimentais, uma vez que, por um lado, existem apenas alguns estudos de caso-controlo e, por outro lado, não está disponível um seguimento a longo prazo.
O conselho dado a um doente relativamente à terapia depende de vários factores: Eficácia do tipo de terapia (resultado oncológico a longo prazo), efeitos secundários, preferência do paciente e do médico assistente, bem como outros factores tais como custo do tratamento, duração da hospitalização, etc. Um estudo prospectivo randomizado com o objectivo de comparar os três tipos de terapia não existe e não existirá no futuro. O paciente é confrontado com uma abundância de informação não validada (imprensa leiga, Internet), e o médico assistente não está pouco inclinado a citar os estudos científicos que mostram o seu tipo de terapia preferido a uma boa luz.
Com base em relatórios encorajadores dos EUA, as clínicas de urologia e radio-oncologia do Hospital Cantonal St. Gallen, em estreita cooperação, foram as primeiras na Suíça a iniciar a braquiterapia LDR em Março de 2001 [3]. Mais onze centros foram subsequentemente acrescentados.
Técnica de braquiterapia LDR
O termo brachytherapy deriva da palavra grega “brachys” (perto/curto), pois as fontes de radiação são colocadas directamente no órgão portador de tumores. Os implantes do tamanho de arroz (sementes) contêm um radioisótopo (iodo125 ou paládio-103) envolto numa cápsula de titânio. Dependendo do tamanho da próstata, geralmente 30-70 tais sementes são inseridas na próstata, onde permanecem para toda a vida. A inserção é feita percutaneamente a partir do períneo através de 15-30 agulhas ocas (Fig. 1-3). O iodo125 utilizado na Suíça emite raios X de baixa energia e tem uma meia-vida de cerca de 60 dias. O procedimento é realizado sob anestesia geral; a hospitalização é curta aos três dias e o paciente está rapidamente apto a regressar ao trabalho. Não são necessárias precauções especiais de protecção contra a radiação, uma vez que a taxa de dose mensurável fora do paciente é muito inferior ao valor máximo permitido. O planeamento e implementação da braquiterapia LDR é levado a cabo em cooperação interdisciplinar entre urologistas, físicos médicos e radio-oncologistas.
Indicações
Devido à determinação generalizada do antigénio específico da próstata (PSA), a maioria dos carcinomas da próstata são actualmente detectados numa fase precoce e, por conseguinte, também podem ser qualificados para implantação de sementes (Tab. 1). A braquiterapia moderna tem sido utilizada nos EUA desde 1985 e está a tornar-se cada vez mais importante. A braquiterapia LDR é uma prestação obrigatória de seguro de saúde na Suíça desde 1 de Janeiro de 2005. Uma condição para a cobertura de custos é o registo prospectivo de todos os dados com base num protocolo detalhado.
Registo suíço
O Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH) em Berna designou o Hospital Cantonal St. Gallen como centro de coordenação para o registo e avaliação de todas as braquiterapias realizadas na Suíça desde o início de 2005. Em Junho de 2014, 1294 pacientes tinham sido tratados (idade média de 64 anos, intervalo 43-82 anos). A recolha de dados terá lugar imediatamente antes da pré-intervenção e depois 6 semanas e 6, 12, 24, 36 e 84 meses após a implantação das sementes. O foco principal é nos efeitos secundários e na qualidade de vida. O paciente preenche independentemente três questionários nos pontos de tempo especificados: “QLQ-C30” do EORTC, “International index of erectile function” (IIEF) e “International prostate symptom score” (IPSS). Além disso, são registados “Eventos adversos” (versão 3.0), medicação, taxa de fluxo urinário e urina residual pós-micção, grau de continência e número de quaisquer apresentações, bem como o PSA sérico. Os dados de dosimetria são verificados uma vez após seis semanas utilizando o método de fusão de imagens (MRI e CT). Se a distribuição das doses for insuficiente, as “zonas frias” podem ser novamente distribuídas numa segunda sessão, mas isto só ocorre em 2,3% dos casos [4].
Eficácia oncológica
As duas sociedades urológicas mais importantes e maiores – a Associação Europeia de Urologia (EAU) e a Associação Americana de Urologia (AUA) – publicaram as suas directrizes revistas sobre o cancro da próstata [1,2]. A metodologia era diferente, mas as conclusões relativas ao tratamento do carcinoma da próstata clinicamente localizado são largamente idênticas.
Numa análise dispendiosa e demorada que durou vários anos, os peritos americanos avaliaram todos os 592 artigos em inglês dos anos 1991-2004 que forneceram resultados oncológicos sobre o tema do tratamento do carcinoma da próstata T1-T2. A sobrevivência sem recorrência do PSA após sete anos – estratificada por grupos de risco – não foi diferente nas três terapias prostatectomia dos braços, braquiterapia e radioterapia externa. Dado que a recorrência bioquímica é muito rara após este período de progressão, é pouco provável que estes dados se alterem mesmo com observação prolongada [5].
As directrizes da UEA cobrem um espectro mais amplo e são mais orientadas para a prática, portanto menos rigorosas no âmbito da análise de dados. O resultado final, tal como no caso da AUA, é que a prostatectomia radical, a braquiterapia LDR e a radioterapia externa obtêm resultados oncológicos comparáveis a longo prazo, e nenhuma terapia é superior ou inferior a outra a este respeito [6,7].
Efeitos secundários
Os três principais efeitos adversos de todas as opções de tratamento são na bexiga urinária, função eréctil e recto. O quadro 2 mostra uma síntese qualitativa dos efeitos secundários com base numa análise estruturada da literatura [8]. Os principais efeitos secundários da braquiterapia são problemas de micturição obstrutiva, comparáveis aos da hiperplasia benigna da próstata. As causas são um aumento do edema e do volume devido às sementes. Os sintomas podem durar vários meses e a maioria dos pacientes necessita de um bloqueador temporário α-1 receptor. Em casos raros, mesmo uma ressecção trans-uretral da próstata é indicada mais tarde. Relativamente à função eréctil, a regra geral é que após cinco anos, 50% dos doentes ainda são potentes, enquanto a outra metade responde bem aos inibidores da fosfodiesterase (sildenafil, tadalafil, vardenafil). A disfunção eréctil tende a ser menos completa após a braquiterapia do que após as outras duas terapias. No entanto, nenhuma prova científica pode ser obtida a partir disto.
A qualidade de vida relacionada com a saúde após a prostatectomia retropúbica radical ou braquiterapia LDR foi pesquisada retrospectivamente na nossa clínica usando questionários [9]. Após um acompanhamento médio de 24 meses (5-53 meses), os pacientes avaliaram o estado de saúde global após a cirurgia com
78 de 100 pontos e após braquiterapia com 83 de 100 pontos. Esta diferença não foi estatisticamente significativa. Uma série maior e prospectiva dos EUA chegou a conclusões semelhantes [10].
Mensagens Take-Home
- A braquiterapia LDR, a radioterapia percutânea e a prostatectomia radical são as três formas curativas para o carcinoma da próstata localizado reconhecidas por todas as directrizes.
- A liberdade bioquímica de recorrência (sem aumento do PSA) é quase idêntica para os três procedimentos no curso a longo prazo.
- Devido aos diferentes perfis de efeitos secundários, à selecção cuidadosa dos pacientes e ao aconselhamento imparcial, o aconselhamento individual é importante.
- A experiência a longo prazo com braquiterapia LDR na Suíça confirma os bons resultados da série internacional.
Prof. Dr. Hans-Peter Schmid
Ladislav Prikler, MD
Literatura:
- Heidenreich A, et al: Orientações da UEA sobre o cancro da próstata. Parte 1: rastreio, diagnóstico, e tratamento de doenças clinicamente localizadas. Eur Urol 2011; 59 (1): 61-71.
- Thompson I, et al: Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol 2007; 177(6): 2106-2131.
- Prikler L, et al: Brachytherapy of localised prostate carcinoma: um novo procedimento de tratamento na Suíça. Schweiz Med Forum 2003; 3: 765-767.
- Putora PM, et al: Re-implantação após insuficiente braquiterapia primária 125-I permanente da próstata. Radiat Oncol 2013; 8(1): 194.
- Peinemann F, et al: Braquiterapia intersticial permanente de baixa dose para pacientes com cancro da próstata localizado: uma revisão sistemática de ensaios clínicos controlados aleatorizados e não aleatorizados. Eur Urol 2011; 60: 881-893.
- Sylvester JE, et al: Quinze anos de sobrevivência sem recaída bioquímica, sobrevivência específica da causa, e sobrevivência global após I(125) braquiterapia da próstata em cancro da próstata clinicamente localizado: experiência de Seattle. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81(2): 376-381.
- Taira AV, et al: Resultado a longo prazo para o cancro da próstata clinicamente localizado tratado com braquiterapia intersticial permanente. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79(5): 1336-1342.
- Jani AB, et al: Early prostate cancer: clinical decision-making. Lancet 2003; 361: 1045-1053.
- Wyler SF, et al: Qualidade de vida relacionada com a saúde após prostatectomia radical e braquiterapia de baixa taxa de dose para o cancro da próstata localizado. Urol Int 2009; 82 (1): 17-23.
- Sanda MG, et al: Qualidade de vida e satisfação com o resultado entre os sobreviventes do cancro da próstata. N Engl J Med 2008; 358 (12): 1250-1261.
