A prevalência da artrite reumatóide (AR) é comum e o aparecimento da doença ocorre sobretudo no início da vida adulta. Isto significa que como médico tem muitas décadas para trabalhar com pacientes, mas apenas algumas semanas para conseguir a remissão. O quão estreita é realmente esta janela temporal foi discutida no congresso da DGRh em Dresden.
A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crónica sistémica. Até agora, tão bem conhecido e a ser lido em todos os manuais escolares. Isto significa que os reumatologistas estão a lidar com uma doença que afecta o corpo inteiro. É crónica porque não pode haver cura espontânea numa situação em que o sistema imunitário foi instruído a destruir os próprios tecidos do corpo. “Sabemos que os nossos pacientes vivem 10 anos menos do que a população saudável se não forem tratados, mas os pacientes tratados vivem 3 anos mais do que a população saudável não tratada”, explicou o Professor Dr. Hendrik Schulze-Koops, Unidade de Reumatismo, Clínica Médica e Policlínica IV, Hospital Universitário Ludwig Maximilian em Munique. “Porque estamos a interferir com mecanismos inflamatórios que põem um fim à vida em muitos aspectos do corpo. Devemos estar cientes disso quando falamos de remissão”.
Como o perito explicou, o início da idade adulta é uma fase em que o paciente é indolente. Ele não vem a um reumatologista por sua própria iniciativa quando os primeiros sintomas aparecem. Em vez disso, na melhor das hipóteses, ele vai ao médico de família, que lhe dá alguns comprimidos. Na altura em que ele apresenta realmente a um especialista, muito do que pode ser alcançado com a terapia medicamentosa já foi perdido. Neste contexto, o Prof. Schulze-Koops salientou enfaticamente que a AR “não é uma doença articular que doa um pouco”. Pelo contrário, está associada a uma comorbidade e mortalidade significativas. E a remissão deve referir-se a tudo, incluindo comorbidades, desde doenças cardiovasculares à depressão e osteoporose, caso contrário não é uma verdadeira remissão.
De importância crucial é o facto de se tratar de uma doença auto-imune. Afinal, um sistema imunitário está lá para eliminar um perigo o mais rapidamente possível. O reumatologista recordou-nos a velha regra do polegar de que normalmente sofremos de uma infecção aguda durante exactamente 9 dias: 3 dias de actividade, 3 dias de eliminação, 3 dias de paragem. “Com a RA, quanto tempo demora a chegar ao médico: 7 a 9 meses”. Durante este tempo, o sistema imunitário tem a oportunidade de participar activamente na eliminação do alvo do paciente. E o alvo é o tecido conjuntivo. É por aqui que temos de começar se quisermos efectivamente trazer mais pessoas com AR para a remissão no futuro. Porque se continuar a dar ao sistema imunitário uma mão livre contra um micro-organismo e por vezes esperar nove meses antes de finalmente intervir (em vez dos nove dias que seriam necessários fisiologicamente), então perde-se simplesmente demasiada terra.
A gravidez não é uma terapia permanente
Lane & Griffith definiu a AR já em 1890 como uma das doenças mais refractárias e intratáveis que podem afectar o corpo humano. O Prof. Schulze-Koops recordou também um texto de 1936 que afirmava que a forma mais fácil de conseguir que uma paciente com AR entrasse em remissão era engravidar. – “Mas isso não é uma terapia permanente”. Este exemplo, contudo, mostra como o curso da doença tem sido frustrante para muitos médicos no século passado. As remissões “relativamente completas” foram assim tão raras que foram consideradas uma curiosidade médica.
Realidade da oferta 2019
A situação em 2019, por outro lado, melhorou inquestionavelmente – embora a um nível ainda baixo de forma moderada. Devido à detecção anterior, não há uma progressão tão intensa como havia há 30 ou 40 anos atrás. No entanto, a realidade dos cuidados com os novos biólogos é hoje 25-30% de remissão clínica (Fig. 1). “Mas esse não pode ser o objectivo”, disse o perito de forma sucinta.
No decurso da AR, os locais que mais tarde são radiologicamente evidentes são criados no primeiro ano e são detectáveis. Um paciente com AR, totalmente radiografado, quase não sofre de erosão nos primeiros 12 meses. Entre o primeiro e o segundo ano, 70% da erosão que pode ser vista mais tarde pode ser prevista radiologicamente. No ano seguinte, 100%. “Por outras palavras: Se eu esperar 2 anos com o meu paciente até ele ser tratado, então tudo está perdido”, diz o Prof. Schulze-Koops. “Não há nenhuma remissão radiológica que ocorra no terreno de enchimento de alterações erosivas” (Fig. 2).
O curso da doença depende das primeiras semanas. Um jornal sueco já em 1995 randomizou um grupo de pacientes e tratou-os durante 8 meses com placebo e depois DMARD, ou com DMARD desde o início. (Fig. 3). O curso radiológico mostra que nos primeiros 8 meses o intervalo aumenta – e depois aumenta ainda mais, embora a terapia seja idêntica a partir desse ponto. “Quanto mais tarde tivermos, mais défices funcionais teremos e mais rapidamente o ímpeto de destruição que não podemos recuperar”, concluiu o reumatologista.
Algumas semanas são cruciais
A duração da doença dos pacientes externos no primeiro contacto com um reumatologista em 1994 foi em média de 2 anos. Em 2015, foram 7 meses. Só isso é, inquestionavelmente, um progresso. No entanto: A directriz S2e de 2018 sobre terapia de AR com medicamentos modificadores da doença declara que a terapia DMARD deve ser iniciada assim que a AR for diagnosticada, e que o início mais cedo possível para a AR recém-diagnosticada deve ser “optimamente dentro de 12 semanas após o início dos sintomas” – e não aos 7 meses.
Porque são estas poucas semanas tão importantes? – O Prof. Schulze-Koops demonstrou-o utilizando os dados de uma meta-análise composta pelos estudos de indução da remissão original da biologia (Fig. 4) . Aqui foi demonstrado quão elevada é a probabilidade de alguma vez trazer um paciente para a remissão. A linha do tempo representa uma semana. Consequentemente, cada semana de atraso no tratamento reduz em 1% a probabilidade de alguma vez se colocar um paciente em remissão. “E agora pense: 7 meses até um paciente com AR ser encaminhado para um reumatologista na Alemanha vezes 4 semanas (0,7×12×4) faz 34% – perdemos um terço da oportunidade de colocar o paciente em remissão devido à forma como o introduzimos na terapia”.
O facto da maioria dos doentes só estar presente quando a doença imunológica já atingiu um nível que torna impossível voltar a ter a AR sob controlo é, segundo o perito, o ponto central que os reumatologistas terão de abordar no futuro. Por conseguinte, concluiu o seu apelo aos colegas para abrirem consultas sobre artrite ainda mais cedo e, em vez disso, preferiu adiar um paciente com uma doença crónica, a fim de se aproximar do objectivo de remissão desta forma.
Resumo
- A AR é comum, crónica, causa uma destruição grave de ossos e articulações e está associada a uma série de manifestações extramusculo-esqueléticas que ameaçam a vida.
- O início precoce de uma terapia imunossupressora adequada pode alterar o curso da AR e prevenir de forma fiável as complicações características.
- Cada semana (!) de atraso terapêutico reduz em 1% a probabilidade de alguma vez se conseguir a remissão.
- A AR é comum, leva à destruição da cartilagem e do osso e está associada a uma comorbidade significativa. É uma doença do sistema imunitário activado e NÃO uma doença da dor músculo-esquelética.
Fonte: Simpósio da indústria “Falemos de JAKs”, Organizador: AbbVie
InFo PAIN & GERIATRY 2019; 1(1): 24-25 (publicado 24.11.19, antes da impressão).
PRÁTICA DO GP 2019, 14(12): 20-22
