Se não for possível explicar de outra forma um atraso de desenvolvimento com falha de desenvolvimento, um exame de urina com determinação dos ácidos orgânicos na urina (ácido metilmalónico) bem como um nível de cobalamina na mãe e na criança deve ser realizado numa fase precoce para excluir uma deficiência de vitamina B12. Se houver provas de um estilo de vida vegetariano ou vegano rigoroso, uma deficiência nutritiva de vitamina B12 deve ser considerada. Se a desnutrição for confirmada, o risco de danos cognitivos a longo prazo pode ser reduzido alterando ou suplementando a dieta.
Os primeiros artigos publicados internacionalmente sobre os efeitos neurológicos da deficiência de vitamina B12(cobalamina) apareceram há uns bons cinquenta anos atrás. Jadhav descreveu uma síndrome de regressão do desenvolvimento, apatia, padrões de movimentos involuntários e alterações cutâneas em crianças indianas com menos de um ano de idade, que estava associada à desnutrição por vitamina B12 [1]. Entretanto, um grande número de estudos com sintomas comparáveis foram também publicados por crianças com formação europeia ou norte-americana. Por outro lado, são poucos os relatórios sobre os efeitos a longo prazo da deficiência de vitamina B12. Em 1999, 73 adolescentes holandeses com idades compreendidas entre os nove e os 15 anos terão comido exclusivamente uma dieta macrobiótica até à idade de seis anos [2]: Tal dieta, semelhante a uma dieta vegana, consiste principalmente em cereais, arroz, legumes, leguminosas, frutos secos, sementes e frutas, mas ao contrário de uma dieta vegana ainda contém pequenas quantidades de peixe. 48 destes adolescentes foram examinados neuropsicologicamente e mostraram défices de pensamento lógico, consciência espacial e memória de curto prazo em comparação com um grupo comparável em termos de idade e socioeconómicos que comia uma dieta sem restrições no seu consumo de carne. Os défices foram associados a uma redução adicional do nível de vitamina B12[3]. Tais estudos são consistentes com a experiência clínica que mostra que a deficiência cognitiva devida à deficiência precoce de vitamina B12 pode não ser totalmente reversível.
Esta publicação fornece primeiro informações relevantes sobre o metabolismo e a necessidade fisiológica da vitamina B12, antes de apontar os problemas específicos da desnutrição na infância.
Causas da deficiência de vitamina B12
A vitamina B da criança
12
-deficiência resulta geralmente de um subabastecimento materno de vitamina B12. Os recém-nascidos ainda não são sintomáticos, porque até ao nascimento um sistema de transporte activo garante níveis suficientes de vitaminas na criança à custa da mãe. Como os sintomas maternos da deficiência de B12 são na sua maioria inespecíficos e o quadro dos sintomas é pouco conhecido, a desordem subjacente na mãe é muitas vezes reconhecida apenas através dos sintomas do seu filho conspícuo.
Recentemente, tem havido um aumento de casos de deficiência de vitamina B12 infantil devido à má nutrição da mãe, por exemplo, no contexto de uma dieta vegan, sem substituição simultânea da vitamina B12.
Para além desta deficiência nutricional, podem estar presentes causas extracelulares e, em casos raros, intracelulares de deficiência de vitamina B12. O metabolismo complexo da vitamina B12 é descrito em pormenor na literatura citada e está tabelado no Quadro 1 [4].
Todos os defeitos intracelulares requerem cuidados num centro metabólico e uma terapia de substituição prolongada e monitorizada de perto da vitamina B12 e cofactores adicionais.
Fontes e necessidade de vitamina B12
A vitamina B12 só pode ser obtida a partir de alimentos de origem animal; o teor de vitamina B12 em produtos vegetais, tais como algas, é insignificante. Segue-se uma lista do conteúdo de vitamina B12 nos alimentos comuns:
- 1 dl leite = 0,2 μg
- 100 g de iogurte = 0,6 μg
- 100 g de queijo = 1-2 μg
- 100 g Cervelat = 0,6 μg
- 100 g Wienerli = 1,2 μg
- 100 g peixe/carne = 1-5 μg
- 100 g de ovo (2 peças) = 1,6 μg
Necessidade de vitamina B12
O requisito mínimo de vitamina B12 depende da idade e aumenta nas adolescentes e mulheres grávidas. O quadro 2 mostra a necessidade média de vitamina B12 em relação à idade [5].
A concentração mensurável de vitamina B12 no sangue depende dos hábitos alimentares. Com uma elevada proporção de alimentos para animais consumidos, a ingestão de vitamina B12 é de 3-22 μg/dia. Os vegetarianos rígidos consomem apenas 0-0,25 μg/dia. A vitamina B12 não utilizada é excretada através dos intestinos, não são conhecidos sintomas de overdose de vitamina B12.
Taxas de retenção e armazenamento de vitamina B12 administrada oralmente ou por via parentérica
Uma vez que as taxas de retenção da vitamina B12 substituída diminuem com o aumento da concentração da substituição devido às capacidades limitadas do factor intrínseco, o reabastecimento repetido das reservas hepáticas deve ser realizado no caso de deficiência de vitamina B12. As taxas percentuais de retenção são apresentadas no Quadro 3 [6].
A capacidade de armazenamento de vitamina B12 hepática do recém-nascido é apenas 1⁄100 da de um adulto. Desde que a mãe seja suficientemente fornecida com vitamina B12, ela pode assegurar adequadamente as necessidades diárias do bebé através do seu leite materno (0,45 µg de vitamina B12/dia, dos quais cerca de 85% são utilizados). No leite materno, a vitamina B12 é ligada à transcobalamina-1 (haptocorrina) e assim protegida das enzimas proteolíticas do estômago. A concentração de vitamina B12 no leite materno de uma mãe desnutrida é apenas um terço da concentração de uma mãe que é adequadamente nutrida com vitamina B12 (Tab. 4). No leite em pó produzido comercialmente, o teor de vitamina B12 é geralmente mais elevado do que no leite materno.
Deficiência de vitamina B12
Falamos de uma deficiência de vitamina B12 quando existe uma constelação específica de valores laboratoriais (especialmente cobalamina, homocisteína total [Serum] e ácido metilmalónico [Urin]) e uma sintomatologia clínica típica (Tab. 5).
A anemia macrocítica é observada apenas em 80% dos doentes com deficiência de vitamina B12, uma vez que a anemia pode ser mascarada por níveis elevados de ácido fólico e a macrocitose por deficiência de ferro ou talassemia. Ambos os parâmetros não são fiáveis como parâmetros de rastreio.
Sintomas fisiopatológicos
Como resultado da deficiência de vitamina B12, os ácidos gordos de forma atípica são armazenados na mielina das bainhas nervosas. Estes levam a uma transmissão neuronal perturbada. Além disso, as reacções de metilação fisiologicamente necessárias não podem ter lugar devido a uma formação reduzida de S-adenosilmetionina. O aumento dos níveis sistémicos de homocisteína conduzem adicionalmente a produtos de degradação tóxicos para as células. Em pacientes adultos com deficiência de vitamina B12, foi também detectada uma concentração aumentada de factor de necrose tumoral-α, que é reversível pela substituição da vitamina B12, e uma concentração reduzida de factor de crescimento epidérmico. Outras perturbações secundárias no metabolismo das citocinas são concebíveis. Combinados, os efeitos mencionados levam a uma mielinização perturbada e a uma diferenciação reduzida dos oligodendrócitos.
Sintomas clínicos da criança
Os bebés com deficiência de vitamina B12 tornam-se geralmente evidentes no período entre o oitavo e décimo mês de vida por uma irritabilidade inexplicável, por falta de crescimento e ganho de peso, apatia e anorexia. A deficiência de vitamina B12 a longo prazo pode levar a uma regressão no desenvolvimento psicomotor, epilepsia e danos graves da medula espinal (no sentido de mielose funicular). Os potenciais evocados de forma electrofisiológica, patologicamente retardada, são encontrados como prova de uma perturbação das vias posteriores do cordão. Na imagem central, a atrofia cerebral secundária pode ocorrer se a deficiência começar cedo e persistir durante meses.
Estudos de casos de crianças neurologicamente perturbadas devido a uma deficiência de vitamina B12
No Hospital Infantil St. Gallen, cuidámos de oito crianças com uma deficiência de vitamina B12 nutritiva primária devido a desnutrição materna nos últimos três anos [7]. Assumimos que uma prevalência semelhante pode também ser detectada noutros locais, desde que as crianças sejam especificamente examinadas para o efeito. Seguem-se os sintomas das crianças ao nosso cuidado:
- Recusa de alimentos adequados à idade
- Vómitos frequentes
- Falha em prosperar com massas corporais abaixo do 3º percentil
- Padrão de comportamento regressivo
- Retardamento do desenvolvimento que não pode ser explicado.
O diagnóstico de deficiência de vitamina B12 foi confirmado laboratorialmente – quimicamente por um elevado nível de ácido metilmalónico urinário e uma diminuição do nível sérico de cobalamina. Foi detectada anemia macrocítica em seis em cada oito crianças. Associado à redução do fornecimento de vitamina B12, vimos níveis reduzidos de vitamina D, hipocalcemia e níveis significativamente reduzidos de soro de zinco em todas as crianças. Em procedimentos de exame posterior, notou-se uma desaceleração generalizada do EEG, uma condensação da estrutura hepática na sonografia, uma dilatação ventricular e potenciais evocados retardados. Após substituição por vitamina B12, primeiro por via parenteral e depois por os, e através de uma mudança na dieta incluindo alimentos que contêm carne e produtos lácteos, houve uma clara melhoria dos sintomas principais e uma recuperação do peso em todas as crianças.
Terapia da deficiência de vitamina B12
Após confirmação do diagnóstico, a hidroxicobalamina é administrada intramuscularmente como um depósito numa dose de 1 ml = 1000 µg em três dias consecutivos para reabastecimento primário das lojas hepáticas. A continuação da terapia de substituição depende do defeito subjacente. Com uma mudança alimentar fiável, se houver uma deficiência nutricional, é possível mudar rapidamente para a administração per-os ou suplementar a dieta com um alimento enriquecido com vitamina B12. No caso de disfunção intracelular, a vitamina B12 deve ser administrada em doses elevadas como uma injecção i.m. para toda a vida. injecção para o resto da vida. A terapia pode ser orientada pelo curso clínico, bem como pela medição do ácido metilmalónico na urina. A administração de cianocobalamina, o precursor da hidroxicobalamina, é menos adequada porque os níveis do vale alcançados são inferiores aos que se obtêm após a administração de hidroxicobalamina e não se pode excluir a possibilidade de um efeito citotóxico no caso de deficiência simultânea de metionina.
Conclusão
No caso de uma deficiência confirmada de vitamina B12, o risco de danos cognitivos a longo prazo pode ser reduzido alterando ou suplementando a dieta. Como outros micronutrientes essenciais como o zinco, vitamina D e cálcio são frequentemente reduzidos, devem ser dados conselhos dietéticos extensivos. Para as famílias que tomaram a decisão consciente de seguir uma dieta vegana ou macrobiótica, é importante assegurar um apoio próximo e repetido à criança para garantir uma mudança ou suplementação sustentável da ingestão alimentar. Se necessário, é necessária uma terapia familiar.
Oswald Hasselmann, MD
Literatura:
- Jadhav M, et al: deficiência de vitamina B12 em bebés indianos. Uma síndrome clínica. Lancet 1962; 2: 903-907.
- Dusseldorp M, et al: Risco de deficiência persistente de cobalamina em adolescentes alimentados com uma dieta macrobiótica no início da vida. Am J Clin Nutr 1999; 4: 664-671.
- Louwman MW, et al: Sinais de deficiência da função cognitiva em adolescentes com estatuto de cobalamina marginal. Am J Clin Nutr 2000; 3: 762-769.
- Whitehead VM: Desordens adquiridas e herdadas de cobalamina e folato em crianças. British Journal of Haematology 2006; 134: 125-136.
- Instituto de Medicina: Ingestão de referência alimentar: tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, folato, vitamina B12, ácido pantoténico, biotina, e colina. National Academy Press, Washington 1998.
- Carmel R: Como tratar a deficiência de cobalamina (vitamina B12). Sangue 2008; 112: 2214-2221.
- Hasselmann O, Mathis A: Uma doença evitável – encefalopatia deficiente em cobalamina na infância. Arquivos Suíços de Neurologia e Psiquiatria 2012; 163(4): 152-154.
InFo Neurologia & Psiquiatria 2013; 11(1): 36-39
