A tensão arterial está sujeita a grandes flutuações e depende da actividade física e da psique. O que é que as pessoas saudáveis e as pessoas com hipertensão arterial têm de ter em mente quando se exercitam? Que efeitos positivos na tensão arterial podem ser esperados? É evidente que os atletas representam uma população especial na história da hipertensão, devido aos seus hábitos alimentares específicos e ao seu regime medicamentoso. Terapêuticamente, é também importante notar que certos agentes anti-hipertensivos são proibidos nos desportos de competição.
Um certo filme didáctico acompanhou-me ao longo da minha carreira médica: Na parte inferior do ecrã, um ponteiro flutua, mostrando a pressão sanguínea medida intra-arterialmente de um homem envolvido nas suas actividades diárias. Profunda e calma durante o sono, respondendo com picos altos ao despertador, subindo lentamente enquanto se conduz no trânsito intenso a caminho do trabalho, novamente com picos durante uma chamada telefónica obviamente excitada – e o mais espectacular, com alguns picos superiores a 300 mmHg, quando imerso em água fria após uma sessão de sauna. Este filme mostrou da forma mais convincente como o parâmetro “tensão arterial”, ao contrário do que ainda se acredita, é tudo menos fixo e estável (sem que se sinta necessariamente nada destas grandes flutuações). A dependência da actividade física e estados mentais tais como ansiedade, raiva e excitação é notável.
Desporto para pessoas saudáveis
Reacção aguda: Em indivíduos saudáveis, pode ser simplificada (mas correctamente) dizendo-se que durante actividades aeróbicas dinâmicas com uma força de entrada baixa a moderada (por exemplo, jogging, ciclismo), a pressão arterial sistólica aumenta linearmente, enquanto a pressão arterial diastólica permanece inalterada, por assim dizer. Devido ao maior esforço necessário para andar de bicicleta, a subida é um pouco mais íngreme do que para correr.
A situação é diferente com formas estáticas de esforço como o treino de força: devido a um aumento da resistência vascular periférica, o trabalho de pressão do coração aumenta; consequentemente, a pressão arterial sistólica e diastólica aumenta significativamente mais e o valor diastólico no final do desempenho pode ser mais elevado do que o valor de repouso sistólico. Na carga de força máxima, como pode ocorrer durante o levantamento de peso, são medidos valores até mais de 400 mmHg por causa da pressão respiratória. No entanto, pode-se afirmar que um sistema vascular saudável não é posto em perigo por isso.
É interessante que imediatamente após as tensões físicas agudas, os valores da tensão arterial desçam abaixo dos valores iniciais. Esta situação pode durar várias horas e deve definitivamente ser tida em conta durante as verificações da tensão arterial, de modo a não subestimar o valor médio diário.
Reacção crónica: Falámos sobre a situação aguda, muito mais interessante é a reacção crónica do organismo à actividade física. Também aqui se pode afirmar como regra geral que o exercício regular baixa tanto a tensão arterial sistólica como a diastólica. Esta alegação baseia-se em meta-análises e, portanto, num grande número de estudos. A redução em normotensivos é em média de 3 mmHg sistólica, 2 mmHg diastólica. Este efeito de diminuição da pressão arterial ocorre após apenas três semanas a três meses na maioria dos estudos, mas não aumenta com a actividade contínua. Por outro lado, depois de interrompida a formação, ela subsidia dentro de duas a três semanas e os valores anteriores são novamente atingidos.
De acordo com vários estudos, estes efeitos da tensão arterial parecem ser independentes da idade e do sexo, ou seja, todos podem beneficiar desta prevenção primária. Afinal, é disso que se trata: a actividade física precoce, se possível já na infância, reduz significativamente o risco de hipertensão mais tarde na vida. Pelo contrário, poderia ser demonstrado de forma convincente que o excesso de peso (IMC elevado) e a má condição física – ambos em combinação com pouco exercício – promovem uma tensão arterial patologicamente elevada (quando ambos os factores se acumulam, há um aumento de 3,53 por um factor).
Esta redução da pressão arterial através do exercício pode ser explicada por uma redução do tom simpático com reajustamento dos barorreceptores (mensurável pela queda da concentração de noradrenalina no plasma), por uma vasodilatação global e por um aumento da excreção de sódio (redução da reabsorção de Na, provavelmente explicável pelo hipoinsulinismo induzido pelo exercício). Este último factor é muito interessante porque a hipertensão está frequentemente associada a outras patologias da síndrome metabólica. Além disso, também deve ser mencionada a libertação de substâncias vasodilatadoras circulantes ou a queda da renina.
Este efeito extremamente positivo pode ser alcançado com uma carga de trabalho de treino de três a cinco vezes por semana durante 30-60 minutos a 50-60% da capacidade máxima.
Hipertensão arterial – “o assassino silencioso
O grande problema é que o parâmetro biológico flutuante e instável “tensão arterial” pode facilmente ficar fora de controlo e disparar permanentemente. A isto chama-se hipertensão arterial. Estima-se que cerca de 30% dos adultos na Suíça sofrem de tensão arterial elevada, e mesmo mais de 60% dos com mais de 60 anos são afectados. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que mais de 1,5 mil milhões de pessoas em todo o mundo sofrerão desta doença em 2025. Um em cada quatro adultos, então! Isto é grave porque a hipertensão arterial é o maior factor de risco para a ocorrência de eventos cardiovasculares tais como acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca ou doença coronária, mas também para a progressão da insuficiência renal crónica, bem como para o declínio gradual das funções cognitivas nas pessoas mais velhas. Esta situação altamente negativa é paradoxal, uma vez que o conhecimento científico sobre esta doença e o seu tratamento tem vindo a melhorar constantemente e a tornar-se mais claro no passado. Aparentemente, porém, ainda não são suficientes para neutralizar o “assassino silencioso”. Estima-se que a tensão arterial elevada permanece descontrolada em até 50% dos doentes. E isto apesar de uma redução da pressão sistólica de 2 mmHg poder já reduzir o risco de eventos cardiovasculares em até 10%. Provavelmente vários factores são responsáveis por este infeliz fenómeno, uma baixa adesão à terapia por parte dos doentes por um lado, mas possivelmente também uma certa inércia médica.
Desporto para hipertensão
A elevada incidência de hipertensão arterial acima descrita torna inevitável que muitos atletas sofram desta condição. Uma vez que a hipertensão é geralmente – pelo menos inicialmente – assintomática, é provavelmente descoberta mais por acaso, por exemplo, por ocasião de um exame médico desportivo. O processo de diagnóstico é idêntico ao dos não-atletas. Para os atletas mais jovens, deve ter-se o cuidado de que os valores normais não sejam os dos adultos. Contudo, a experiência mostra que uma orientação especial é de necessidade e vantagem na pessoa hipertensa que pratica ou quer praticar desporto.
Basicamente, o comportamento da pressão arterial durante várias formas de actividade física é semelhante em hipertensos como em normotensivos. Contudo, com uma intensidade de exercício comparável, os valores da tensão arterial são mais elevados porque os valores de base antes do exercício são mais elevados. É interessante que a redução da pressão é um pouco mais pronunciada a longo prazo do que em normotensivos, em média 7 mmHg sistólica, 6 mmHg diastólica. Um valor que não deve ser subestimado!
As características especiais do paciente hipertenso atlético encontram-se na história médica. Embora o diagnóstico em si seja feito da mesma forma que para os não-atletas, o médico também deve informar-se sobre substâncias que produzem pressão, tais como esteróides anabolizantes (incluindo os chamados “naturais”, tais como guaraná ou ma huang) no caso de atletas. Os hábitos alimentares devem ser questionados, uma vez que o consumo de gorduras ou sal pode ser demasiado elevado (as bebidas desportivas são ricas em sal). Talvez o atleta tome regularmente NSAIDs ou comprimidos de dieta, suplementos nutricionais e muito mais. Factores como a fadiga e o stress psicológico são comuns devido às elevadas exigências do desporto de competição. Todas estas substâncias e elementos podem influenciar sensivelmente a tensão arterial. Naturalmente, o estilo de vida será também avaliado e, em particular, serão questionados factores de confusão desfavoráveis, tais como fumar e o consumo de álcool.
Tratamento de hipertensão
Quer seja atleta ou não, a hipertensão confirmada deve ser tratada, uma vez que se considera agora provado que o tratamento pode reduzir a mortalidade por todas as causas e cardiovascular e diminuir as complicações acima mencionadas. Desde cerca de 2013, a maioria das recomendações internacionais sugerem geralmente uma tensão arterial inferior a 140/90 mmHg ou inferior a 150/90 mmHg em pacientes mais velhos com hipertensão sistólica isolada como o objectivo da terapia anti-hipertensiva. Desde então, houve também outras classificações nas quais as divisões de classificação foram determinadas. Isto não altera a necessidade de agir. A hipertensão leve a moderada pode ser tratada com terapia não-farmacológica durante alguns meses: Controlo do peso, mudança de hábitos alimentares e de bebida, cessação do tabagismo, evitar medicação desnecessária ou relaxamento e técnicas de gestão do stress. Recomenda-se uma formação regular de resistência.
Certos agentes terapêuticos são proibidos no desporto profissional
Se estas medidas gerais não controlarem o problema, o tratamento farmacológico adicional torna-se inevitável – o que no caso de atletas competitivos significa: “Atenção ao perigo de dopagem! Os diuréticos são geralmente proibidos nos desportos competitivos, e os beta-bloqueadores em certos desportos como os tiros, etc. A experiência mostra que mesmo com uma entrada ATZ (autorização excepcional para fins terapêuticos), a autorização só muito raramente é concedida. Por conseguinte, é aconselhável não iniciar a terapia com tais remédios. Porque o critério “desempenho físico” é central para a terapia medicamentosa dos atletas, devem ser escolhidos produtos que se comportem metabolicamente neutros e que não influenciem o fornecimento de energia. Os medicamentos anti-hipertensivos de primeira escolha são conhecidos por serem os antagonistas do cálcio, os inibidores da ECA, os bloqueadores AT1, os beta-bloqueadores e os diuréticos.
As três primeiras substâncias mencionadas não têm qualquer problema em termos de desempenho. Os beta-bloqueadores limitam significativamente o desempenho durante o exercício láctico anaeróbico e aeróbico e produzem fadiga muscular prematura. Na verdade, os diuréticos seriam muito úteis, mas como já foi mencionado, são geralmente proibidos devido ao seu efeito de “mascaramento” (tornando mais difícil a detecção de substâncias dopantes). Em resumo, a terapia medicamentosa para a tensão arterial elevada em atletas é uma questão relativamente complexa.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(3): 3-6
