A medicação deve ser sempre combinada com terapia comportamental. O erro mais comum é a subdosagem de medicamentos de substituição da nicotina ou a sua utilização durante um período de tempo demasiado curto. O princípio Reduzir para Deixar de fumar pode reforçar a relação terapêutica antes de se deixar de fumar definitivamente. A ocorrência de sintomas de abstinência deve ser discutida desde o início. Devem ser desenvolvidas estratégias de sobrevivência adequadas.
Apesar dos efeitos negativos para a saúde conhecidos na população, de acordo com o Addiction Monitoring Switzerland, 24,9% de todos os habitantes são fumadores activos e 35,1% estão expostos ao fumo passivo durante pelo menos uma hora por semana [1–4]. Metade dos fumadores tem o desejo de se tornar abstinente, mas apenas 18% deles conseguem deixar de fumar durante mais de 90 dias. Tendo em conta que, em média, apenas um terço de todas as tentativas de abstinência são acompanhadas por ajuda profissional, é necessário um melhor envolvimento dos médicos de clínica geral [1–4]. O clínico geral pode desempenhar um papel fundamental na garantia da cessação do tabagismo e da abstinência dos seus pacientes. Por um lado, tem contacto regular com eles, o que beneficia a motivação e monitorização da terapia. Por outro lado, graças ao seu papel central, o médico de clínica geral pode avaliar e aconselhar melhor o paciente na sua totalidade.
É crucial abordar cada fumador individualmente, uma vez que todos têm argumentos e estratégias diferentes para deixar de fumar (RS), que podem ser invocadas no quadro da chamada “entrevista motivacional”. O médico de família deve então dar conselhos competentes sobre terapia comportamental e opções farmacológicas para RS. Importantes são a relação de confiança terapêutica, a natureza vinculativa dos acordos de ambas as partes e os contactos regulares de acompanhamento. Os problemas podem assim ser identificados numa fase inicial e as possíveis soluções discutidas. Especialmente quando se tomam medicamentos prescritos, os efeitos e efeitos secundários devem ser monitorizados por um médico, a fim de fazer ajustamentos, se necessário.
Em média, são necessárias cinco a seis tentativas sérias de RS até à RS de maior duração. Por conseguinte, o GP deve conhecer as hipóteses de sucesso das estratégias individuais de RS e aprender a lidar com possíveis reveses de uma forma motivadora. O envolvimento da medicina complementar também interessa a muitos fumadores que querem empreender um RS. Por conseguinte, é importante saber quais os métodos que prometem sucesso baseado em provas e quais os que não o prometem.
Produtos de substituição de nicotina
Os produtos de substituição de nicotina (Nicorette®/Nicotinell®/Nicostop-Mepha®) têm sido utilizados para RS há décadas. Aumentam a probabilidade de RS em até 70% em comparação com placebo [5]. A maioria destas são preparações de venda livre que contêm apenas nicotina de qualidade farmacêutica, mas não as toxinas contidas no fumo do cigarro. Os produtos de substituição de nicotina são dados para prevenir ou atenuar os sintomas de retirada de nicotina (tab. 1). O erro mais comum na terapia de substituição de nicotina é a subdosagem. Por conseguinte, apenas as dosagens máximas diárias são dadas no quadro 1 como guia. Entretanto, existe um amplo mercado para estes produtos e são oferecidas diferentes formas de dosagem. Deve salientar-se que a sua combinação é mais eficaz do que a terapia com uma única preparação [5], e que a dose eficaz para diferentes fumadores pode variar muito de indivíduo para indivíduo.
Bupropiona e varenilina
Tanto o bupropiona como a vareniclina são medicamentos sem nicotina (tab. 2) que podem apoiar significativamente a RS nas primeiras semanas e meses [6]. É importante conhecer as contra-indicações e precauções para ambas as preparações, a fim de escolher a melhor terapia para cada paciente individual. Bupropion pode neutralizar o ganho de peso frequentemente limitador da terapia no RS, a vareniclina mostra a melhor taxa de abstinência de fumar a longo prazo [6,7].
No passado, relatos de aumento do suicídio e eventos cardiovasculares com uso de varenicline atraíram muito interesse dos meios de comunicação social. No entanto, os estudos retrospectivos foram capazes de colocar estas preocupações em perspectiva e devem ser comunicados aos médicos de clínica geral e aos pacientes, a fim de evitar quaisquer reservas sobre este medicamento eficaz [8]. Neste contexto, é por vezes útil abordar os potenciais efeitos secundários do uso prolongado do cigarro ou estudar em conjunto os numerosos ingredientes nocivos do fumo do tabaco.
Farmacoterapia de segunda linha
Por uma questão de exaustividade, deve ser aqui mencionado que existem provas de clonidina e nortriptilina como medicamentos de segunda linha [9,10]. No entanto, as taxas por vezes desproporcionadamente elevadas de efeitos secundários significam que estes agentes assumem um lugar secundário no apoio à RS. Nenhum dos dois medicamentos é aprovado para esta indicação na Suíça.
Alternativas
Independentemente da estratégia RS escolhida, a sua combinação com a terapia comportamental aumenta as suas hipóteses de sucesso. Em geral, isto deve visar a identificação dos factores desencadeantes do fumo e o desenvolvimento de estratégias adequadas que permitam ao fumador ignorar o estímulo.
Em muitos casos, os pacientes também desejam uma terapia não-medicinal ou complementar. Infelizmente, a base de provas relativamente a estas formas de terapia é qualitativa ou quantitativamente insuficiente para fazer uma recomendação baseada em provas para estes métodos. Acupunctura, hipnose e o livro “Finalmente Não Fumador” não devem, portanto, ser recomendados em primeiro lugar. Se os pacientes tiverem sucesso com isto, é certamente recomendado o apoio médico para a abstinência a longo prazo.
Para fumadores sem vontade firme de deixar de fumar ou para aqueles que falharam repetidamente nas tentativas de deixar de fumar, deve ser considerada a possibilidade de redução do consumo de tabaco (princípio da redução para deixar de fumar). A longo prazo, isto dificilmente melhora as consequências da deterioração da saúde. No entanto, devido à relação existente entre o paciente indeciso ou fracassado e o médico consultor, pode ser um passo temporário no caminho para uma paragem definitiva do tabagismo e, por vezes, reforça a confiança para a mudança de comportamento que se avizinha [11].
E-cigarettes
A Sociedade Suíça de Pneumologia e a Associação Americana do Coração são contra os e-cigarettes como primeira medida para a RS. Já existem produtos de substituição de nicotina e outros medicamentos com eficácia comprovada. Os cigarros electrónicos não são mais bem sucedidos do que os medicamentos anteriores. Ainda não existem dados a longo prazo sobre os efeitos a longo prazo da inalação de aerossóis de componentes parcialmente nocivos e viciantes na saúde [12].
Vacinas
Os anticorpos podem bloquear a difusão de nicotina através da barreira hemato-encefálica e/ou ligação a centros específicos do SNC. Este mecanismo foi utilizado em estudos iniciais para avaliar as possibilidades de vacinação contra a dependência da nicotina [13]. No entanto, os dados nesta área são ainda mistos e são necessários mais estudos para avaliar a eficácia e o perfil de efeitos secundários desta técnica.
Verificação do estatuto de fumador
Em caso de abstinência de fumo questionável, a medição fácil de determinar o nível de CO no ar exalado ou o metabolito de nicotina cotinina na urina, saliva ou soro é uma boa opção.
Sintomas de retirada e probabilidades de sucesso
Os sintomas indesejáveis da abstinência de nicotina começam frequentemente algumas horas depois da RS e normalmente atingem o seu máximo dentro de uma semana. A fim de reduzir estes sintomas resp. distrair-se disto, é possível fazer algumas recomendações gerais. A pessoa que pretende RS deve tentar mudar os hábitos que associa ao fumo (por exemplo, beber menos café se este for sempre acompanhado por um cigarro). Na prática, ficou provado que os pacientes realizam rotineiramente três actividades para se distraírem do desejo de fumar. Estes devem ser simples e viáveis na vida quotidiana em qualquer altura, por exemplo
- beber um copo de água
- tomar uma pastilha sem açúcar
- realizar uma actividade física tal como subir escadas.
Muitas vezes estas actividades já reduzem o desejo de fumar o cigarro. Se ocorrer novamente mais tarde, a rotina deve ser retomada.
Por vezes, porém, mesmo estas medidas são insuficientes e as pessoas continuam a tentar alcançar o cigarro. No entanto, mesmo a redução do número de cigarros consumidos diariamente deve ser considerada um sucesso intermédio e deve mostrar ao paciente que ele ou ela é capaz de mudar o seu comportamento. Na vida quotidiana, revelou-se útil escrever estas actividades de distracção num pedaço de papel num local claramente visível, por exemplo, no ecrã do frigorífico ou do computador.
Muitos fumadores sentem-se recompensados quando se apercebem dos benefícios para a saúde da RS apenas após pouco tempo (tab. 3).
A obstipação, que é comum, pode ser combatida bebendo mais e adicionando mais fibra à dieta. O ganho de peso, fadiga, dores de cabeça e aumento da irritabilidade podem ser combatidos com conselhos dietéticos, exercícios de relaxamento e desporto. O peso de tais sintomas não deve ser subestimado e sublinha a importância de cuidados consistentes no contexto do GP durante este período. A linha multilingue Stop Smoking Line (0848 000 181) e a SmokeFree Buddy App podem ser de apoio.
Conclusão
Em resumo, o apoio aos medicamentos combinado com aconselhamento médico intensivo atinge as melhores taxas de abstinência no RS a longo prazo. (Tab.4). É importante fornecer apoio adequado a todos os pacientes que aspiram à RS, uma vez que a hipótese de sucesso da chamada “tentativa de desistência espontânea”, ou seja, RS sem apoio profissional e medicação, é muito fraca. A terapia complementar comportamental é útil para desenvolver as estratégias necessárias e para evitar situações que apresentam um risco de recaída a longo prazo. Os sintomas de retirada devem ser sempre tidos em conta e tratados o mais cedo possível.
Do ponto de vista sanitário e económico, a RS é uma das abordagens mais importantes na prevenção primária e secundária da população de pacientes de GP.
Agradecimentos: Agradecemos à Dra. Alice Zürcher por ter revisto o manuscrito.
Literatura:
- Inquérito contínuo sobre Comportamentos Viciantes e Riscos Relacionados (CoRolAR). 2011-2014.
- Gmel G, et al.: Suchtmonitoring Schweiz – Konsum von Alkohol, Tabak und illegalen Drogen in der Schweiz im Jahr 2014. Sucht Schweiz: Lausanne, Switzerland 2015.
- Inquérito de Saúde Suíço (SGB) para a população suíça no seu conjunto. 1992, 1997, 2002, 2007, 2012.
- Kuendig H, Notari L, Gmel G: Le tabagisme passif en Suisse en 2013. Analyse des données du Monitorage suisse des addictions. Addiction Suisse: Lausanne 2014…
- Stead LF, et al: Terapia de substituição de nicotina para a cessação do tabagismo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 11: CD000146.
- Gonzales D, et al: Varenicline, an α4β2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Parcial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion e Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006 Jul 5; 296(1): 47-55.
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