A doença oclusiva arterial é uma doença com múltiplos sítios (coronário, cerebral, periférico e visceral). Os factores de risco cardiovascular devem ser tratados agressivamente, mesmo no doente assintomático com PAOD. O PAD é fácil, rápido e barato de diagnosticar utilizando ABI. Se o DAP progride no paciente sintomático ou assintomático, tornam-se necessárias terapias medicamentosas, intervencionais ou cirúrgicas. Quatro factores de risco modificáveis são responsáveis pelo pAVD: tabagismo, diabetes, hipertensão e dislipidemia.
A doença arterial periférica (PAVD) afecta 202 milhões de pessoas em todo o mundo. Isto é quase cinco vezes mais do que há doentes seropositivos em todo o mundo. Já não há diferença na prevalência do PAOD: as fronteiras, o rendimento e o nível de vida já não desempenham um papel na incidência da doença. Como uma das causas mais comuns de morbilidade e mortalidade, PAOD assumiu assim um carácter pandémico. Esta é a conclusão de um estudo publicado na Lancet em Outubro de 2013 [1]. E há muito nele que confirma o que sabemos até agora, mas também traz novos conhecimentos que mudam o quadro do PAOD.
Uma doença com múltiplos cenários
O meu muito estimado antigo chefe e professor costumava dizer: “Em cinco anos, a medicina duplica os seus conhecimentos – e isso é uma coisa boa, porque elimina 50% dos erros”. Parece ter chegado uma vez mais este momento. O conhecimento antigo é confirmado, mas o quadro anterior do PAOD é abalado à medida que alguns conceitos errados são eliminados.
A aterosclerose é uma doença subjacente metastática com metástases no cérebro, coração e artérias periféricas e viscerais. Infelizmente, a terminologia actual não ajuda a sublinhar isto claramente. Hoje falamos de “doença coronária”, de “insuficiência cerebrovascular”, de “acidente vascular cerebral”, de “claudicação intermitente”, de “distúrbio circulatório arterial periférico”, etc. Num livro publicado em 2002 [2], já propusemos deixar de utilizar esta terminologia confusa e imprecisa e de falar em vez de uma “insuficiência cerebrovascular”. arterial coronária, a cerebral arterial, a periférico arterial e um visceral doença oclusiva arterial: uma doença com múltiplos locais. Infelizmente, isto não pegou.
A profilaxia secundária é crucial
Actualmente, muitas pessoas ainda aceitam PAOD como um incómodo que não deve ser levado a sério. Não admira, porque dois terços dos pacientes manifestamente doentes não têm sintomas [3]! Isto também não leva a maioria das pessoas ao médico, e o médico não se dará conta disso durante um exame normal. Um terço dos doentes tem sintomas, mas estes são frequentemente sobrepostos a outras causas de dores nas pernas, na sua maioria artrógenas ou lombares por natureza.
A consciência da necessidade de tratar agressivamente os factores de risco cardiovascular mesmo no paciente assintomático com PAOD não é dada a devida importância. Mesmo no doente sintomático manifestamente doente, a profilaxia secundária adequada da aterosclerose é dada com menos frequência do que, por exemplo, no doente com uma manifestação coronária: nos doentes com pAVK, apenas 33% recebem um beta-bloqueador, apenas 29% um inibidor da ECA, apenas 31% uma estatina, e no caso da diabetes conhecida, apenas 45% estão sobre o HbA recomendado1c-valor inferior a 7% [4]. O risco de isquemia ou amputação crítica é de 1% por ano, mas o risco de mortalidade de 5-15% é três a quatro vezes superior ao de um grupo de comparação da mesma idade [5].
Quais são os benefícios de um diagnóstico precoce?
PAOD surgiu como um factor de risco para a morbilidade e mortalidade cardiovascular por direito próprio. Em regra, o diagnóstico é fácil, rápido e barato: Uma medida ABI (índice tornozelo-braquial) como componente fixa dos exames de controlo médico, semelhante a um ECG como é óbvio, detectaria a maioria dos doentes.
Mas de que serve diagnosticar PAOD cedo, quando ainda está assintomático? As dores nas pernas relacionadas com o exercício reduzem a produtividade e a saúde geral das pessoas afectadas. 50% deles têm um envolvimento coronário significativo e 43% têm um envolvimento cerebral significativo [6]. Não diagnosticar PAOD significa perder uma abordagem preventiva nestes pacientes.
À medida que o DAP progride no paciente sintomático ou assintomático, as terapias medicamentosas, intervencionais ou cirúrgicas tornam-se necessárias para restaurar a qualidade de vida ou prevenir a amputação. A prevenção precoce pode prevenir isto e é, portanto, uma contribuição para poupar custos de cuidados de saúde.
Mas a aterosclerose não se limita a metástases no coração, cérebro, artérias periféricas ou viscerais. Além disso, existe um risco de morbilidade e mortalidade causado pelos factores de risco individuais [7]: o risco de angiopatia dilatada ou o risco de desenvolver neoplasias relacionadas com o tabaco é aumentado. Os doentes com arteriosclerose também sofrem
sofrem mais frequentemente de insuficiência renal crónica ou demência.
Factores de risco modificáveis
Há ainda essencialmente quatro factores de risco modificáveis que são responsáveis pelo PAOD:
- Fumar
- Diabetes
- Hipertensão arterial
- Dislipidemia.
Antigos conhecimentos que felizmente resultaram em algumas medidas, mas de um modo geral demasiado poucas. A proibição de fumar ou a proibição de publicidade a produtos para fumar não foi implementada há muito tempo e ainda não é generalizada, ou está a ser minada por campanhas inteligentes.
A incidência de diabetes mellitus irá aumentar significativamente nos próximos anos. A obesidade causada pela falta de exercício poderia facilmente ser evitada através de medidas preventivas, tais como desporto e programas de exercício [8]. Só na Alemanha, calcula-se que haverá mais 1,5 milhões de diabéticos entre os 55 e 74 anos de idade até 2030, em comparação com os dias de hoje [9]. 20% dos diabéticos com mais de 40 anos de idade manifestaram-se, na sua maioria assintomáticos PAOD, o que é um indicador de elevado risco de amputação e cardiovascular. A Associação Americana de Diabetes recomenda há dez anos que todos os diabéticos com mais de 50 anos de idade sejam rastreados para possíveis PAOD [10].
Influência na incidência e prevalência
Se anteriormente se presumiu que os homens sofrem da doença com mais frequência do que as mulheres, isto deve ser contado entre os erros que acabaram de ser eliminados: O DAP afecta ambos os sexos com igual frequência em países de rendimento alto, e em países de rendimento médio e baixo as mulheres são ainda mais frequentemente afectadas do que os homens.
De 2000 a 2010, a incidência de PAOD aumentou 23,5%. Este aumento continuará se não forem tomadas medidas preventivas adequadas. Os países de alto rendimento carecem de discernimento, os países de baixo rendimento carecem de dinheiro.
No entanto, uma primeira abordagem deve ser a detecção precoce e transversal do PAOD. Isto exigirá a sensibilização de todos os interessados, tanto pacientes como médicos, mas também prestadores de cuidados, familiares, seguradoras de saúde, etc., de que a doença arterial periférica não é um mal inofensivo, mas uma doença metastática que tem um risco significativo e evitável de morbilidade e mortalidade cardiovascular, mesmo em pacientes assintomáticos.
Literatura:
- Fowkes GR, et al: Comparação das estimativas globais de prevalência e factores de risco de doenças das artérias periféricas em 2000 e 2010: uma revisão e análise sistemática. A Lanceta 2013; 382: 1329-1340.
- Pilger E, et al: Arterielle Gefässerkrankungen, Standards in Klinik, Diagnostik und Therapie, Thieme Verlag 2002.
- Diehm C, et al: Valor prognóstico de um baixo índice braquial pós-exercício do tornozelo, avaliado por médicos de cuidados primários. Aterosclerose 2011; 214: 364-372.
- Hirsch AT, et al: O Programa PARCEIROS. Um levantamento nacional da prevalência de doenças arteriais periféricas, sensibilização e risco isquémico. JAMA 2012; 286: 1317-1324.
- Criqui MH, et al: Mortalidade durante um período de 10 anos em doentes com doença arterial periférica. NEJM 1992; 326: 381-386.
- Marsico F, et al: Prevalência e gravidade da doença coronária e arterial carotídea assintomática em doentes com doença arterial dos membros inferiores. Aterosclerose 2013; 228: 386-389.
- Paraskevas KI, et al: Os doentes com doença arterial periférica, aneurismas da aorta abdominal e estenose da artéria carótida correm um risco acrescido de desenvolver cancro do pulmão e outros cancros. Int Angiol 2012; 31: 404-405.
- Lindström J, et al: Redução sustentada da incidência da diabetes tipo 2 por intervenção no estilo de vida: acompanhamento do Estudo Finlandês de Prevenção da Diabetes. Lancet 2006; 368: 1673-1679.
- Brinks R, et al.: Prevalência da diabetes tipo 2 na Alemanha em 2040: estimativas a partir de um modelo epidemiológico. European Journal of Epidemiology 2012; 27: 791-797.
- Associação Americana de Diabetes: Doença arterial periférica em pessoas com diabetes: Declaração de consenso. Diabetes Care 2003; 26: 3333-3341.
CARDIOVASC 2014; 13(1): 12-13
