A poliartrose da mão pode ser correctamente designada como uma doença generalizada. Aproximadamente metade da população com mais de 50 anos de idade tem alterações artríticas nas articulações dos dedos. Em alguns pacientes, as primeiras ligações ósseas nas articulações finais aparecem quando têm menos de 30 anos de idade. Ainda não foi provada uma ligação entre a actividade física e o desenvolvimento da poliartrose de dedos.
A poliartrose da mão pode ser correctamente designada como uma doença generalizada. Aproximadamente metade da população com mais de 50 anos de idade tem alterações artríticas nas articulações dos dedos. Em alguns doentes, as primeiras ligações ósseas às articulações terminais aparecem quando têm menos de 30 anos de idade. Ainda não foi provada uma ligação entre a actividade física e o desenvolvimento da poliartrose de dedos.
Em contraste, a obesidade parece ser um factor predisponente para o desenvolvimento da poliartrose de dedos [1]. Isto é atribuído à alteração do metabolismo. A artrose nas articulações dos dedos também pode ocorrer como resultado de traumas e doenças reumáticas inflamatórias. Para além da osteoartrite dos dedos, a osteoartrite das articulações da anca e do joelho, bem como das articulações do tornozelo, também ocorre mais frequentemente, o que – para além da acumulação familiar – indica uma predisposição genética. Enquanto o uso de nicotina está associado a uma menor incidência de poliartrose dos dedos por um lado, a proporção de pacientes que desenvolvem sintomas na presença de poliartrose dos dedos é maior nos fumadores do que nos não fumadores [2].
Padrão de infestação
O padrão típico de poliartrose da mão (Fig. 1) afecta as articulações finais dos dedos (artrose de Heberden), as articulações médias dos dedos longos (artrose de Bouchard) e a articulação da sela do polegar (rizartrose). Além disso, a artrose ocorre frequentemente na articulação entre o escafóide, o trapézio e o trapézio, a chamada articulação STT. Isto é particularmente importante a ter em conta ao escolher o tratamento cirúrgico para a rizartrose. Em comparação com a artrose pós-traumática, que ocorre na articulação que foi danificada por uma fractura ou luxação, a poliartrose do dedo afecta geralmente ambas as mãos. Este padrão de envolvimento sugere que a poliartrose pode ser uma doença sistémica, semelhante a doenças reumáticas inflamatórias. O padrão da artrite psoriásica é muito semelhante ao da poliartrose. Também aqui, a extremidade e as articulações médias dos dedos são predominantemente afectadas. As juntas de base são frequentemente livres de alterações durante muito tempo. Uma característica típica da artrite psoriásica é que os tecidos moles dos dedos, especialmente as bainhas tendinosas, também estão inflamados, o que leva a um aumento acentuado da circunferência do dedo.
Infelizmente, a diferenciação entre a artrite psoriásica e a poliartrose dos dedos nem sempre é fácil, visto que a artrite psoriásica também pode ocorrer sem o envolvimento da pele. Em contraste com o padrão muito semelhante das duas doenças anteriores, o padrão da artrite reumatóide, a doença reumatóide inflamatória mais comum, é muito diferente. Aqui, as articulações da base dos dedos e do meio são normalmente afectadas primeiro, enquanto as articulações da extremidade dos dedos são frequentemente livres durante um longo período de tempo. O afecto de ambas as mãos é frequentemente simétrico, em contraste com o padrão de afecto assimétrico da artrite psoriásica e da poliartrose. Outra pista importante para o diagnóstico diferencial destas doenças é a chamada rigidez matinal, que nas doenças reumáticas inflamatórias não tratadas dura frequentemente mais de meia hora e persiste durante semanas, enquanto a dor inicial na poliartrose dura apenas alguns minutos.
As duas doenças não diferem significativamente na ocorrência de dor de esforço. Uma vez que a poliartrose também pode levar à activação da artrose de articulações individuais com inchaço e vermelhidão, bem como maiores dores, estes sintomas não podem ser diferenciados de doenças reumáticas inflamatórias. Com a fisioterapia, bem como a administração de anti-inflamatórios não esteróides, é geralmente possível acalmar a activação e devolver a artrite ao seu estado de pré-activação. As medidas cirúrgicas estão contra-indicadas nesta fase, devido ao bom prognóstico das terapias conservadoras. O diagnóstico diferencial entre doença reumática inflamatória e processos degenerativos é importante porque o início precoce da terapia após os primeiros sintomas é decisivo para a taxa de remissão de doenças sistémicas inflamatórias. Quanto mais cedo a terapia começar, maior a hipótese de cura para doenças reumáticas inflamatórias. Por este motivo, a terapia deve começar dentro dos primeiros três meses após os primeiros sintomas. Como é possível que a artrite reumatóide de início tardio (LORA) se construa sobre uma poliartrose existente, neste caso é clinicamente difícil distinguir entre a artrite activada e a LORA. Neste caso, recomenda-se a apresentação a curto prazo a um reumatologista se a inflamação não se resolver dentro de uma semana sob terapia antiflogística e a resolução não persistir após a descontinuação da medicação. Alguns estudos já demonstraram que os doentes com poliartrose erosiva dos dedos podem responder positivamente à MTX ou à terapia biológica. Isto mostra como são fluidas as transições entre as duas doenças.
Terapia conservadora da poliartrose
A terapia mais importante para a poliartrose é a terapia do próprio paciente com movimento total das articulações dos dedos várias vezes ao dia, a fim de as preservar. Caso contrário, a artrose progressiva levará relativamente depressa a uma restrição do movimento, que dificilmente poderá ser invertida com a fisioterapia. Para além destes exercícios de movimento, a aplicação de calor é muito benéfica. A amassadura com parafina, que os pacientes podem fazer sozinhos, tem um efeito positivo na dor e rigidez, por um lado, e melhora a força, por outro. A utilização diária é importante aqui para contrariar a artrose progressiva e a restrição do movimento. No caso de artrose activada com uma articulação vermelha, sobreaquecida e dolorosa, a aplicação de calor é contra-indicada, uma vez que leva a um aumento da dor. Aqui, a aplicação do frio é frequentemente muito eficaz e ajuda a poupar analgésicos. Além disso, se não houver contra-indicações, o estímulo inflamatório pode ser rapidamente reduzido com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e assim a dor aguda pode ser tratada muito eficazmente.
Se a instabilidade dificultar a compreensão, uma tentativa terapêutica com uma órtese pode ser realizada primeiro. Na articulação da sela do polegar, apenas a órtese do anel do polegar, que reduz a subluxação na articulação da sela do polegar e assim proporciona estabilidade, pode ser tolerada pelo paciente. Órteses maiores que envolvem o polegar e sobrepõem o pulso levam frequentemente a uma restrição funcional da mão e, portanto, não são toleradas pelo paciente. As órteses também podem ser aplicadas nas articulações do meio e das extremidades dos dedos. Nas articulações médias, onde a mobilidade é essencial para fechar os dedos, as órteses só são normalmente toleradas quando a mobilidade já é significativamente limitada pela artrose. No entanto, se a mobilidade articular intermédia ainda for boa, as órteses são vistas como irritantes e, por isso, muitas vezes não são usadas. A maior conformidade para órteses está na articulação média do dedo indicador, que é sujeita a forças de flexão e rotação muito elevadas pelo polegar durante a pega pontiaguda e da chave. As órteses são melhor toleradas nas articulações das extremidades dos dedos desde que a ponta do dedo permaneça livre, uma vez que o sentido do tacto é de grande importância para a percepção do ambiente.
Terapia cirúrgica
A artrose da articulação do polegar (rizartrose) pode ser tratada na fase inicial por uma chamada tenodese, na qual um tendão ou um cordão PDS é puxado através de um canal de perfuração no osso metacarpo I. e II. Metacarpal osso. Isto leva à redução e estabilização da articulação da sela do polegar. O objectivo cirúrgico é induzir uma cicatriz forte entre as bases dos ossos metacarpianos I. e II. O objectivo da operação é induzir uma cicatriz forte entre as bases dos metacarpos I e II para substituir o ligamento intermetatarsal alongado em função. À medida que a doença progride, existe o risco de a suspensão perder força e de recorrência. No entanto, sempre que possível, deve ser realizado um procedimento de preservação de juntas, uma vez que a preservação do trapézio resulta na maior estabilidade axial para o polegar. Os procedimentos de ressecção são considerados em casos de artrose avançada, onde a pressão articular crescente levaria a um aumento dos sintomas após a estabilização da articulação. Todos estes procedimentos de ressecção têm em comum o facto de o trapézio ser ou metade ou completamente removido. Isto elimina o contacto doloroso entre as superfícies articulares artríticas no trapézio e na base do metacarpo I, tratando assim a dor. Para a estabilização da base do metacarpo I, foram descritas na literatura várias formas de suspensão da base do metacarpo I com e sem interposição, bem como a sutura capsular por si só. Ainda não foram apresentadas provas claras de que um destes métodos é superior aos outros [3]. O problema com estes estudos é que o número de casos é frequentemente muito pequeno e cobrem apenas um curto período após a cirurgia.
O problema básico com a ressecção do trapézio é que a tensão do tecido mole diminui novamente com o tempo e o raio do polegar aproxima-se porque falta o suporte ósseo do contador. Em casos de proximalização grave, a base do metacarpo I entra em contacto com o escafóide, o que pode voltar a causar desconforto. Além disso, o encurtamento do raio I. leva a uma diminuição da força de agarramento do polegar e a uma renovada redução da força e função da mão. No entanto, os resultados a curto e médio prazo da artroplastia de ressecção da articulação da sela do polegar, com ou sem suspensão, são satisfatórios para muito bons. Uma alternativa para obter melhor suporte do osso metacarpo I, para além da suspensão, é a interposição de espaçadores de polilactida, que são reabsorvidos no curso e substituídos por tecido cicatrizado firme. O problema com estes implantes é a possível reabsorção óssea. Apesar da utilização destes implantes, a instabilidade recorrente do primeiro metacarpo pode ocorrer ao longo do tempo. Devido a este problema ainda não resolvido de prevenção de recorrência, a indicação para artroplastia de suspensão da articulação da sela do polegar deve ser estreita. As indicações mais severas são a dor intensa e a falta de força de preensão, que já não pode ser compensada pelo paciente. As próteses da articulação da sela do polegar tendem a soltar-se ou a tornar-se instáveis devido à luxação e estão portanto associadas a uma maior taxa de complicações em comparação com as artroplastias de suspensão. No entanto, têm uma maior estabilidade para a carga axial do polegar do que a artroplastia de ressecção.
Os espaçadores de silicone já não devem ser utilizados na articulação da sela do polegar porque a abrasão do silicone leva a sinovialite destrutiva na articulação mediocárpica e, portanto, à destruição do carpo. A indicação de cirurgia nas articulações dos dedos, cuja mobilidade é de grande importância para a função da mão, também deve ser muito cautelosa. Boas indicações são a instabilidade de alto grau, bem como a enorme dor e rigidez trêmula que já ocorreu. A artrodese não leva a mais nenhuma perda de função na articulação rígida e é portanto muito bem tolerada pelos pacientes [4]. A artrodese das articulações do meio dos dedos é uma terapia sustentável. Após o osso ter passado, não há instabilidade renovada. Numerosas próteses médias com hastes nas falanges proximal e média foram inicialmente implantadas euforicamente, mas depois desapareceram novamente do mercado porque ou não cicatrizaram no osso e a abrasão nas interfaces levou à osteólise com fracturas, ou sararam e levaram a fracturas devido ao salto de elasticidade na ponta da prótese [5]. Uma nova abordagem terapêutica aqui é a substituição da superfície da articulação média análoga à endoprótese do joelho. Para este efeito, a cabeça da falange proximal é coroada e a componente distal é fixada à base da falange proximal sem ser ancorada no encaixe com uma haste. Os resultados iniciais aqui são encorajadores. Ainda estão por ver resultados a longo prazo. No entanto, tal prótese desacoplada requer estabilidade dos ligamentos colaterais.
A implantação dos espaçadores Swanson nas articulações dos dedos ainda se justifica, mas isto não deve ser realizado no dedo indicador, uma vez que o implante é demasiado fraco para suportar a pressão lateral do polegar quando se segura a chave. Aqui, a falha do implante ocorre numa fase inicial devido a fractura ou rotação no osso. As recomendações gerais são de realizar uma artrodese na articulação média do dedo indicador e de implantar espaçadores Swanson nas articulações médias dos dedos III a V. As recomendações gerais são de realizar uma artrodese na articulação média do dedo indicador e de implantar espaçadores Swanson nas articulações médias do terceiro ao quarto dedo, a fim de assegurar uma contra-grip firme do dedo indicador contra o polegar, por um lado, e de conseguir o fecho do punho com o terceiro ao quarto dedo, por outro. Infelizmente, os espaçadores de silicone tendem a formar uma cicatriz muito firme, o que por sua vez restringe novamente o movimento no curso, o que relativiza grandemente a vantagem sobre a artrodese mais sustentável. Resta saber até que ponto o espaçador Swanson pode ser substituído pela prótese de substituição de superfície no futuro. Em caso de insuficiência de ligamentos colaterais, o espaçador deve ser preferido, uma vez que talha a articulação. As articulações das extremidades dos dedos continuam a ser basicamente inadequadas para o tratamento endoprostético. É possível que uma substituição de superfície possa também fornecer aqui um remédio no futuro. No entanto, a perda de função das articulações terminais é menos significativa para a função da mão do que a das articulações médias. Portanto, a artrodese das articulações das extremidades dos dedos ainda representa o padrão de ouro na terapia cirúrgica. A artrodese é também indicada na articulação terminal em casos de instabilidade e dor graves. A artrodese terminal também encontra a maior aceitação em pacientes com um maior grau de restrição de movimento (Fig. 3).
No entanto, o principal sintoma que muitas vezes leva os pacientes à cirurgia é a dor. Desvios significativos são também frequentemente bem compensados e não são uma indicação de cirurgia. O procedimento cirúrgico clássico para a estabilização da articulação terminal é a sutura intra-óssea com fio de Kirschner transversal, embora seja necessário um procedimento secundário para remover o fio, o que quase sempre interfere. Por conseguinte, a estabilização intramedular das articulações das extremidades dos dedos utilizando parafusos retrógrados ou os chamados agrafos de memória tornou-se estabelecida. A vantagem do custo aqui reside claramente no parafuso (Fig. 3).
Mensagens Take-Home
- A poliartrose deve ser claramente diferenciada das doenças reumáticas inflamatórias no diagnóstico.
- As doenças reumáticas inflamatórias podem enxertar na poliartrose pré-existente e devem então ser reconhecidas a tempo de iniciar a terapia imunossupressora numa fase precoce.
- A terapia conservadora para a poliartrose é altamente eficaz e deve ser realizada durante o máximo de tempo possível.
- A administração a longo prazo com anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) não deve ser realizada devido aos possíveis danos nos rins e efeitos secundários cardiovasculares.
- O tratamento ortopédico da mão deve ser cuidadosamente considerado e discutido com o paciente. As órteses só devem ser prescritas se o paciente garantir de forma credível o seu uso.
- As medidas cirúrgicas são o último recurso no tratamento da poliartrose. Quando bem indicados, estes são muito eficazes e são classificados como muito úteis pelo paciente.
Conflito de interesses: O autor é Presidente da Sociedade Alemã de Reumatologia Ortopédica (DGORh), representante permanente do Director da Clínica de Cirurgia do Trauma e Chefe da Secção de Cirurgia da Extremidade Superior, Pé e Reumatismo da Faculdade de Medicina de Hannover. Não recebeu quaisquer pagamentos da indústria. Ele não está envolvido em desenvolvimentos de produtos relacionados com o artigo.
Literatura:
- Neogi T, Zhang Y: Epidemiologia da osteoartrose. Rheum Dis Clin North Am. 2013; 39: 1-19.
- Vina ER, Kwoh CK. Epidemiologia da osteoartrite: actualização da literatura. Curr Opinião Rheumatol. 2018 Mar; 30(2): 160-167.
- Higgenbotham C, Boyd A, Busch M, et al: Gestão óptima da artrite basal da articulação do polegar: desafios e soluções. Orthop Res Rev. 2017; 9: 93-99.
- Kreher F, Zeller A, Krettek C, Gaulke R: Artrodese da articulação do dedo utilizando fio de sutura com e sem fio adicional de Kirschner – Um estudo biomecânico comparativo. Handchir Microchir Plast Chir 2019; 51: 19-26.
- Zhu A, Rahgozar P, Chung KC: Avanços na artroplastia interfalangeal proximal da articulação: biomecânica e biomateriais. Clínica da Mão. 2018 de Maio; 34(2): 185-194.
InFo DOR & GERIATURA; 2019 (1)1; 6-9
