As dores lombares crónicas podem ter um correlato patomorfológico definido; a principal dificuldade continua a ser a detecção deste correlato. O padrão de ouro para a avaliação das dores nas costas é a história, a clínica e o raio-X ap/lateral em posição de pé e a ressonância magnética. Degeneração discal, artrose facetária e instabilidade segmentar (insuficiência) são causas comuns de dores lombares específicas. Aos pacientes com um correlato morfológico para as suas dores lombares não deve ser negada cirurgia durante demasiado tempo.
O termo “dor lombar” (lumbago, síndrome lombospondilógico, síndrome lombovertebral com ou sem radiação pseudoradicular) é muito impreciso e refere-se a uma variedade de queixas. Em 80-90% dos pacientes que procuram tratamento médico para as dores nas costas, é a chamada dor não específica que não é desencadeada por uma patologia definida e reconhecível. Nos restantes 10-20% dos pacientes, contudo, a dor é específica: há uma mudança estrutural definida que explica as dores nas costas.
Não só para dores lombares não específicas, mas também para dores lombares específicas, o tratamento não cirúrgico é a terapia de primeira escolha. Se a terapia não cirúrgica continuar sem sucesso, a cirurgia pode ser discutida se houver um correlato morfológico adequado. No entanto, mesmo com mudanças estruturais na coluna vertebral, só se pode assumir com um elevado grau de probabilidade que estas explicam a dor. Assim, a indicação de cirurgia para dor lombar continua a priori a ser um processo complicado de conhecimento e experiência.
Este artigo em duas partes centra-se nas opções cirúrgicas para as dores lombares degenerativas sem sintomas radiculares. As síndromes de compressão nervosa, tais como as observadas em hérnias discais, ou sintomas de claudicação como resultado de estenose, não serão aqui discutidas. Na parte 1, os métodos de diagnóstico serão apresentados, na parte 2 na próxima edição do HAUSARZT PRAXIS, as opções cirúrgicas.
Dores lombares baixas como resultado de alterações degenerativas
A maioria das dores lombares específicas é causada por alterações degenerativas; causas tais como tumores, traumas, fracturas osteoporóticas e infecções são raras (Tab. 1). Todas as estruturas do segmento móvel podem ser degenerativamente alteradas: Disco intervertebral, corpo vertebral com placas terminais, ligamentos, articulações facetadas e músculos (Fig. 1).
Muitas vezes várias destas estruturas são degenerativamente alteradas, de modo que se fala de degeneração segmentar. Pensa-se que as causas estruturais mais comuns de dor lombar são o disco intervertebral degenerado (Tab. 2).
Os mais velhos não têm mais dores nas costas do que um colectivo comparável mais jovem: não têm dores nas costas só porque são velhos. Mesmo na velhice, há frequentemente mudanças estruturais que explicam muito bem a dor.
A “instabilidade” degenerativa
O termo “instabilidade de um segmento de movimento” no caso de alterações degenerativas não significa um aumento patológico da extensão do movimento, mas sim o movimento anormal sob carga fisiológica. Como este termo é algo infeliz, o autor prefere o termo “insuficiência segmentar”. Assume-se que, como resultado da degeneração do disco, a força no disco intervertebral já não é transmitida homogeneamente de vértebra para vértebra e ocorrem picos de pressão que estimulam os nociceptores no anel. A articulação da faceta alterada artisticamente é também uma fonte de dor. As articulações da faceta são revestidas por fibras nociceptivas dos ramos mediais dos nervos espinhais. Não só a artrite, mas também a sobrecarga mecânica poderia causar dor.
Exame clínico
A história da dor é uma ferramenta importante para o cirurgião da coluna vertebral. A própria narrativa do paciente pode indicar se uma determinada alteração estrutural da coluna lombar explica ou não a dor (Tab. 3) . O exame clínico e neurológico são também componentes essenciais no esclarecimento da fonte da dor. Pensa-se que a prevalência do discogénico é de cerca de 39%, sendo a dor pura da faceta menos comum [1]. Assumindo que a infiltração facetária é diagnosticamente relevante, a prevalência de dores lombares facettogénicas é de 7,7-75% para infiltração unilateral e 15-40% para infiltração bilateral.
Técnicas de imagem
O padrão de ouro para a avaliação das dores nas costas é o ap/lateral de raio X em posição de pé e a ressonância magnética. A imagem em pé representa uma situação stressante, ao contrário da ressonância magnética, que é feita deitado. A radiografia mostra degeneração discal, possivelmente com espondilófitos como sinal de possível instabilidade e espondilartrose grave. A ressonância magnética não é uma ferramenta fiável para detectar dor discogénica. Apesar da ressonância magnética, a correlação entre as alterações relacionadas com a idade e as queixas continua a ser difícil. Soil et al. encontraram degeneração e estreitamento dos discos em indivíduos assintomáticos em 35% dos indivíduos de 20-39 anos e em praticamente todos os indivíduos de 60-80 anos [2]. Evans et al. encontrou degeneração discal em 26-57% [3]. Aos 65 anos de idade, 99% dos indivíduos assintomáticos também têm alterações degenerativas [2,4–6]. No entanto, as pessoas com menos de 50 anos têm menos extrusões de discos (18%), sem sequestro de discos, raramente alterações na placa terminal (3%) e nunca artrite articular facetada. Mas há mudanças que são muito frequentemente acompanhadas de dores nas costas. As alterações do tipo modico I (edema de medula óssea) em particular têm uma alta correlação com a dor discogénica (Fig. 2) . Alterações severas e moderadas da placa terminal de tipo I e II mostraram uma provocação de dor 100% concordante numa discografia [7]. Uma zona hiperintensa (HIZ) no anel dorsal do disco, por outro lado, não é uma indicação definitiva de dor discogénica e ocorre frequentemente mesmo em indivíduos assintomáticos.
Infiltrações para esclarecer uma indicação de cirurgia
As infiltrações facetadas podem ajudar no tratamento inicial e aliviar os sintomas. Em pacientes que já não respondem à infiltração, isto pode ser utilizado como critério de diagnóstico para uma indicação de cirurgia. Outro instrumento útil para a indicação é a discografia provocadora, mas não é adequado como procedimento de rotina para a detecção de dor discogénica. Em casos individuais, pode fornecer informação adicional em pacientes candidatos à cirurgia, por exemplo, se outros segmentos devem ser incluídos em fusões. Contudo, a discografia provocativa não foi capaz de melhorar a selecção de pacientes e, portanto, o resultado após a cirurgia em estudos. Portanto, o autor só usa discografia em casos excepcionais quando a dor discogénica por si só parece provável com base no exame de imagem por ressonância clínica e magnética.
Encontrará a parte 2 deste artigo no próximo número do HAUSARZT PRAXIS.
Literatura:
- Carragee EJ, et al: Determinantes discográficos, ressonância magnética e psicológicos da deficiência e remissão da dor lombar: um estudo prospectivo em indivíduos com dores lombares benignas persistentes. Espinha J 2005; 5(1): 24-35.
- Boden SD, et al: Ressonâncias magnéticas anormais da coluna lombar em sujeitos assintomáticos. J Bone Joint Surg Am 1990; 72A: 403-408.
- Evans W, et al: Um estudo de prevalência transversal da degeneração do disco lombar numa população activa. Coluna 1989; 14: 60-64.
- Boos N, et al.: 1995 Prémio Volvo em ciências clínicas. A precisão diagnóstica da ressonância magnética, percepção do trabalho, e factores psicossociais na identificação de hérnias discais sintomáticas. Coluna vertebral 1995; 20: 2613-2625.
- Borenstein DG, et al: O valor da ressonância magnética da coluna lombar para prever a dor lombar em indivíduos assintomáticos. J Bone Joint Surg Am 2001; 83A(9): 1306-1311.
- Jensen MC, et al: Imagem de ressonância magnética da coluna lombar em pessoas sem dores nas costas. N Engl J Med 1994; 331: 69-73.
- Weishaupt D, et al: imagens de RM da coluna lombar: prevalência de extrusão e sequestração do disco intervertebral, compressão da raiz nervosa, anomalias da placa terminal, e osteoartrite das articulações da faceta em voluntários assintomáticos. Radiologia 1998; 209: 661-666.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(2): 26-28
