Entre os vários métodos cirúrgicos para a reconstrução do nariz, a cirurgia com retalho paramediano da testa provou ser o padrão de ouro, especialmente para defeitos grandes e de espessura total do nariz. O tecido da zona da testa é utilizado para o defeito a reconstruir no nariz sob a forma de um retalho pediculado. A versatilidade da cirurgia do retalho paramediano da testa permite reconstruir com sucesso defeitos nasais complexos em termos de tamanho, forma e posição, obtendo resultados estéticos e funcionais.
A reconstrução de defeitos no nariz é complexa e exigente, uma vez que devem ser tidos em conta tanto os aspectos estéticos como os funcionais. Os defeitos de substância no nariz são normalmente causados pela ressecção de tumores malignos. Estes podem afetar a pele isoladamente ou propagar-se à estrutura da cartilagem e ao revestimento interno, causando os chamados defeitos nasais de espessura total. Entre os vários métodos cirúrgicos para a reconstrução do nariz, a cirurgia com retalho paramediano da testa provou ser o padrão de ouro, especialmente para defeitos grandes e de espessura total do nariz. O tecido da zona da testa é utilizado para o defeito a reconstruir no nariz sob a forma de um retalho pediculado. A versatilidade da plastia com retalho paramediano frontal, especialmente em combinação com enxertos de cartilagem, permite reconstruir com sucesso defeitos nasais complexos em termos de tamanho, forma e posição, alcançando resultados estéticos e funcionais.
História
A técnica da cirurgia plástica do lobo frontal tem as suas origens no início do século XIX, quando Johann Dieffenbach desenvolveu procedimentos cirúrgicos básicos para a transferência de tecidos. Dieffenbach foi o primeiro a experimentar enxertos de pele da região da testa para a reconstrução de defeitos nasais. Durante a Primeira Guerra Mundial, os esforços de cirurgiões como Harold Gillies e seus colegas contribuíram para o desenvolvimento da lobectomia frontal [1]. Adaptaram a técnica para tratar lesões faciais, incluindo defeitos nasais graves, em vítimas de guerra. Nas décadas seguintes, a cirurgia plástica do lobo frontal foi continuamente aperfeiçoada e desenvolvida. Cirurgiões como Gordon Burget e Frederick Menick revolucionaram a técnica nos anos 80 com a introdução da cirurgia de retalho paramediano da testa para a reconstrução de defeitos nasais [2,3].
Subunidades estéticas do nariz
Aquando da reconstrução de defeitos nasais, é crucial respeitar e reconstruir as subunidades estéticas do nariz. Estas compreendem as nove unidades seguintes: Ponte nasal, ponta nasal, inclinação nasal, ponte nasal, asas nasais e o chamado triângulo nasal mole [3]. Como resultado, as cicatrizes ao longo da subunidade estética são as menos perceptíveis, uma vez que se situam entre as convexidades e concavidades naturais do nariz. De acordo com este princípio, se os defeitos afectarem mais de 50% de uma subunidade, o resto da subunidade estética deve ser excisado para permitir a reconstrução subsequente de toda a subunidade. No entanto, este procedimento deve ser discutido individualmente com o doente, especialmente tendo em conta o tamanho do defeito resultante e a idade e eventuais comorbilidades do doente.
Princípio da reconstrução de defeitos nasais de espessura total
A reconstrução de defeitos nasais de espessura total envolve inicialmente um planeamento pré-operatório cuidadoso e a informação do doente sobre o procedimento em várias fases, com intervalos de aproximadamente 3-4 semanas [4,5]. O tamanho do defeito nasal e a necessidade de enxertos de cartilagem e/ou osso são tidos em conta. Se o tamanho do defeito a reconstruir não permitir o encerramento primário na testa, pode ser discutida com o doente a expansão da pele com um expansor de tecidos ou o encerramento da área dadora com um enxerto de pele. No entanto, este último deve ser evitado devido ao resultado estético relativamente mais fraco.
A reconstrução de defeitos nasais utilizando a cirurgia de retalho paramediano da testa foi originalmente concebida como um procedimento em duas etapas, embora atualmente sejam geralmente necessárias três operações para obter um resultado esteticamente agradável. Na primeira operação, o lobo frontal paramediano é dissecado, seguido de transposição e rotação do retalho para o defeito. Após cerca de 3-4 semanas, pode ser efectuado um refinamento estético, por exemplo, o desbaste do retalho, possivelmente em combinação com a reconstrução de um defeito na cartilagem ou no osso. A separação efectiva do talo do retalho tem lugar após mais 3-4 semanas. Nesta altura, pode assumir-se a autonomização do fornecimento de sangue [5].
Passos de operação em pormenor
No início da operação, o desenho do retalho frontal paramediano é análogo ao defeito a cobrir. Se for necessária uma reconstrução adicional do revestimento interno, esta deve ser incluída no tamanho do retalho (Fig. 1A e 1B) . A artéria supratroclear é então marcada na pele, na zona da sobrancelha, com um Doppler (Fig. 2A). Além disso, a incisão é marcada na região da testa. Em seguida, o lobo frontal é completamente incisado (Fig. 2B) e levantado subcutaneamente, de modo a obter um retalho o mais fino possível para o defeito. Posteriormente, é efectuada uma mudança para uma preparação submuscular (Fig. 2C) . Para não comprometer as estruturas neurovasculares, o pedículo do retalho é dissecado subperiostealmente a partir de cerca de 2 cm acima da sobrancelha (Fig. 2C) .
Após uma mobilização suficiente, o retalho pode ser rodado e encaixado no defeito. O pedículo temporário do retalho pode ser coberto com Epigard, por exemplo, para proteção (Fig. 3A). Na área da sobrancelha, a pele deve ser fechada frouxamente para evitar que o pedículo do retalho seja comprometido. Se o encerramento primário na zona da testa não for possível, os pequenos defeitos também podem cicatrizar secundariamente (Fig. 3B e 3C).
A cartilagem é normalmente reconstruída numa segunda fase. O retalho é levantado novamente após cerca de 3-4 semanas (Fig. 4A) . Dependendo do tamanho, os enxertos de cartilagem podem ser retirados do septo nasal, da região retroauricular ou das costelas. Estes são então preparados de acordo com o defeito e fixados à estrutura nasal existente (Fig. 4B) . O retalho é então desbastado, se necessário, e suturado novamente no lugar (Fig. 4C e 4D).
Após mais quatro semanas, se o resultado for estética e funcionalmente satisfatório, o pedículo do retalho pode ser cortado e a posição correcta da sobrancelha pode ser restaurada (Fig. 5A e 5B ). Nesta altura, a cicatriz vertical na testa pode ser novamente corrigida cirurgicamente, se necessário (Fig. 5C) .
Pós-tratamento pós-operatório
Entre as operações, os doentes são acompanhados em ambulatório, especialmente porque as operações repetidas podem ser psicologicamente stressantes e alguns doentes sentem-se envergonhados e socialmente afastados devido à ligação visível do pedículo do retalho. Por conseguinte, é essencial prestar cuidados cuidadosos e profissionais aos doentes.
Também são efectuados exames de acompanhamento regulares após a transecção do pedúnculo do retalho (Fig. 6). O foco aqui é tanto a estética como a função, especialmente a respiração nasal. Pode efetuar outros ajustes finos para obter os melhores resultados.
Mensagens para levar para casa
- Na reconstrução de defeitos no nariz, devem ser tidos em conta os aspectos estéticos e funcionais.
- Aquando da reconstrução de defeitos no nariz, as subunidades estéticas devem ser respeitadas.
- A plastia com retalho paramediano da testa envolve um procedimento em várias etapas, com intervalos de 3-4 semanas, em que o tecido da testa é rodado para o defeito sob a forma de um retalho pediculado.
- São necessários enxertos adicionais de cartilagem ou osso para reconstruir a estrutura nasal.
Literatura:
- Correa BJ, Weathers WM, Wolfswinkel EM, et al: O retalho frontal: o padrão ouro da reconstrução do tecido mole nasal. Semin Plast Surg 2013; 27(2): 96-103.
- Menick FJ: Refinamentos estéticos no uso da testa para reconstrução nasal: o retalho paramediano da testa. Clin Plast Surg 1990; 17(4): 607-622.
- Burget GC, Menick FJ: O princípio da subunidade na reconstrução nasal. Plast Reconstr Surg 1985; 76(2): 239-247.
- Santos Stahl A, Gubisch W, Haack S, et al: Aesthetic and Functional Outcomes of 2-Stage Versus 3-Stage Paramedian Forehead Flap Techniques: A 9-Year Comparative Study With Prospectively Collected Data. Dermatol Surg 2015; 41(10): 1137-1148.
- Santos Stahl A, Gubisch W, Fischer H, et al: Um Estudo de Coorte do Retalho Paramediano da Testa em 2 Estágios (87 Retalhos) e 3 Estágios (100 Retalhos). Ann Plast Surg 2015; 75(6): 615-619.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2024; 34(1): 8-11
