Cirurgia oncológica - ontem, hoje e amanhã

Abordagens minimamente invasivas e assistidas por robôs, interdisciplinaridade e centralização alteraram o tratamento cirúrgico de pacientes com tumores nos últimos anos. A estadia no hospital também pode ser optimizada. Revisão dos desenvolvimentos dos últimos anos.

A remoção cirúrgica de tumores sempre foi uma parte essencial do tratamento do cancro. Para muitos malignos, o controlo local que pode ser alcançado com isto é o único ponto de partida para uma cura duradoura. Neste contexto, foram muitas vezes feitas tentativas nos anos anteriores para melhorar os resultados, aumentando a radicalidade da operação. Isto significava muitas vezes operações de mutilação sem considerar opções de preservação de funções. Isto também foi associado ao aumento da morbilidade ou mesmo da mortalidade.

No entanto, os resultados oncológicos foram insuficientes em muitos casos. Apenas a crescente compreensão dos mecanismos da metástase e a percepção de que muitos cancros já podem ser considerados como doenças sistémicas no momento do diagnóstico levaram ao estabelecimento de conceitos de terapia multimodal. Em muitos casos, foi possível reduzir ao mesmo tempo a radicalidade cirúrgica sem comprometer os resultados. Isto torna-se claro no tratamento de sarcomas de tecido mole. A combinação de cirurgia e radiação substituiu largamente a amputação como uma terapia cirúrgica (Fig. 1).

A compreensão crescente da doença e da inovação é crucial para a mudança

Nenhum outro exemplo ilustra as mudanças nas estratégias de tratamento cirúrgico e interdisciplinar tão claramente como o carcinoma da mama. O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas vai desde a mastectomia radical de acordo com Rotter-Halsted até à tumorectomia direccionada radiologicamente assistida com a maior preservação possível do tecido mamário e reconstrução cirúrgica plástica simultânea. O conceito de “nó sentinela”, que foi introduzido nos anos 90, primeiro no melanoma e depois também no carcinoma da mama, permite agora o estadiamento melhorado do gânglio linfático axilar com morbilidade reduzida.

Esta mudança no papel da cirurgia no conceito de tratamento não se baseia apenas na melhoria da técnica cirúrgica. O pré-requisito básico é, por um lado, a compreensão cada vez melhor da biologia tumoral nas várias fases da doença, em conjunto com possibilidades de diagnóstico significativamente melhoradas. Além disso, os desenvolvimentos na terapia sistémica sob a forma de quimioterapia, terapia hormonal e, mais recentemente, imunoterapia permitiram enormes progressos, assim como os desenvolvimentos tecnológicos em radioterapia.

A oncologia cirúrgica é sempre também marcada por avanços na cirurgia em geral. Da multiplicidade de desenvolvimentos na tecnologia cirúrgica e de conceitos de tratamento interdisciplinar melhorados, alguns aspectos que também mudaram a terapia cirúrgica de pacientes com tumores serão destacados nos pontos seguintes.

Cirurgia minimamente invasiva

Um dos principais desenvolvimentos tecnológicos em cirurgia nas últimas décadas tem sido a introdução da cirurgia minimamente invasiva. O principal objectivo é reduzir o trauma cirúrgico e assim acelerar a recuperação do paciente com menos morbilidade. No entanto, isto foi contrariado pela preocupação de que esta técnica pudesse comprometer a qualidade oncológica da operação. Em particular, temia-se um menor número de gânglios linfáticos removidos e uma maior taxa de ressecções incompletas (R1/R2). Esta questão tem sido melhor estudada no carcinoma colorrectal. Um grande número de estudos prospectivos internacionais de alto nível (por exemplo, CLÁSSICO, COLOR) demonstraram agora claramente que a cirurgia minimamente invasiva é pelo menos equivalente à cirurgia aberta em termos de resultado do tratamento oncológico. Dados análogos estão agora também disponíveis para outras entidades tumorais, tais como carcinoma gástrico ou esofágico. Pode presumir-se hoje em dia que, com conhecimentos cirúrgicos adequados, a escolha da técnica cirúrgica não tem influência negativa sobre a qualidade do tratamento. E especialmente no cancro do esófago, a redução da morbilidade em comparação com a cirurgia aberta é de enorme importância. A esofagectomia toracoscópica minimamente invasiva tornou-se assim um procedimento padrão na maioria dos centros.

Cirurgia assistida por robô

O desenvolvimento da cirurgia assistida por robôs está a avançar na mesma direcção. Está firmemente estabelecido na cirurgia do cancro da próstata há anos. Apesar das preocupações com o aumento dos custos, esta técnica está a ser cada vez mais utilizada para outras operações oncológicas. Isto não se trata, de forma alguma, apenas de um suposto progresso através da tecnologia do viável. Uma maior liberdade de movimento devido a manipuladores melhorados e representações ópticas superiores em regiões anatómicas confinadas (ressecção rectal, ressecção de esófago) são vantagens que muitos cirurgiões tomam para esta técnica. E os desenvolvimentos esperados com a integração de opções de navegação (por exemplo, guiada por fluorescência) e a sobreposição virtual da anatomia em tempo real com dados de imagens seccionais serão outras vantagens desta tecnologia.

Alargar os limites cirúrgicos

As técnicas cirúrgicas melhoradas e a interacção com a anestesia moderna e a medicina de cuidados intensivos tornam possível expandir constantemente os limites da cirurgia. Os desenvolvimentos da cirurgia hepática moderna sob a influência da experiência adquirida com a cirurgia de transplante permitem que mesmo pacientes com metástases hepáticas extensas ainda possam ser submetidos a ressecção curativa em alguns casos. Actualmente, são regularmente utilizadas ressecções hepáticas prolongadas, ressecções em várias fases após a embolização da veia porta, bem como combinações de ressecções e procedimentos ablativos (ablação por radiofrequência ou crioterapia). Particularmente nestes pacientes, uma estreita coordenação interdisciplinar com a oncologia tem frequentemente lugar a fim de se conseguir primeiro a remissão de tumores através da terapia do sistema, o que depois torna ainda possível a ressecção (Fig. 2).

A cirurgia extensiva em situações metastáticas costumava ser considerada obsoleta. Com base nos resultados do descascamento radical do peritoneu em pseudomixoma, pode ser demonstrado que esta é também uma opção terapêutica eficaz para doenças cancerígenas com carcinomatose peritoneal. No entanto, o pré-requisito é que a cirurgia citoreducativa atinja a liberdade de tumores macroscópicos ou que apenas permaneçam nódulos tumorais muito pequenos. A combinação com a quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) (Fig. 3) pode controlar a carga tumoral restante, por vezes por um período de tempo mais longo. Após ressecção tumoral completa para carcinomatose peritoneal do carcinoma colorrectal, foram descritas taxas de sobrevivência de 5 anos até 40%, o que corresponde aos resultados após ressecção das metástases hepáticas.

Centralização

Levantamentos exaustivos dos dados hospitalares poderiam mostrar uma correlação clara entre o número de casos e a qualidade dos resultados, medidos pela mortalidade após a cirurgia. Isto diz respeito tanto ao número absoluto de pacientes tratados e operados num hospital com um diagnóstico específico como ao número de casos de cirurgiões individuais. Além disso, existem ligações claras às condições infra-estruturais e processos de tratamento (desempenho da equipa). Assim, em princípio, estão reunidas as condições para melhorar os resultados cirúrgicos através de medidas de centralização com uma redução da morbilidade e mortalidade perioperatórias. Com base nesta argumentação, um regulamento de importantes operações oncologicamente relevantes está também a ter lugar na Suíça sob o título HSM (Highly Specialised Medicine). Isto diz respeito às ressecções hepáticas e pancreáticas, ressecções esofágicas e também operações rectais profundas. No entanto, para além de uma centralização puramente numérica, é de grande importância que os hospitais correspondentes coordenem os tratamentos oncológicos numa forte rede interdisciplinar. Só desta forma é que os resultados esperados destas medidas podem ser realmente alcançados.

Optimização da estadia hospitalar

Sob a palavra-chave “cirurgia de via rápida”, foram desenvolvidos conceitos nos anos 90 para acelerar a recuperação dos pacientes após as operações. O objectivo era encurtar a estadia pós-operatória e reduzir a taxa de complicações. Naturalmente, isto também está associado a uma redução dos custos. O conteúdo essencial destes programas, agora conhecidos como ERAS (“enhanced recovery after surgery”), é uma abordagem multidisciplinar com uma via normalizada para o paciente. Especialmente no campo da cirurgia do cólon, podem ser obtidas melhorias através da adesão a um conjunto de critérios baseados em provas. Os factores mais importantes aqui são a cirurgia minimamente invasiva na medida do possível, evitar tubos e drenos gástricos, evitar analgesia à base de morfina, restrição dos fluidos intra-operatórios, mobilização rápida dos pacientes no pós-operatório e ingestão alimentar sem restrições mesmo após ressecções intestinais. A educação pré-operatória e o envolvimento do paciente neste programa é pelo menos tão importante como a educação. Para este fim, são acompanhados antes e depois de operarem, por pessoal de enfermagem especialmente treinado. Com a ajuda deste protocolo de tratamento estruturado, por exemplo, a duração pós-operatória após a ressecção do cólon poderia ser reduzida em cinco dias na nossa clínica. Para além da cirurgia colorectal, existem agora programas ERAS estabelecidos para uma série de procedimentos importantes e complexos, incluindo ressecções esofágicas e pancreáticas.

Interdisciplinaridade

No entanto, um pré-requisito crucial para a oncologia cirúrgica moderna, para além da aplicação de técnicas cirúrgicas avançadas, é sobretudo um elevado nível de compreensão dos resultados em oncologia que só pode ser alcançado numa base interdisciplinar. Os conceitos de terapia neoadjuvante, tal como são utilizados hoje em dia para uma variedade de tumores malignos como o carcinoma esofágico e gástrico, carcinoma rectal, cirurgia do sarcoma e outros tumores, colocam exigências especiais à cirurgia. Só através de uma estreita coordenação interdisciplinar e de uma técnica cirúrgica cuidadosa é possível alcançar bons resultados com baixas taxas de complicações, mesmo nestes pacientes.

A cirurgia também requer frequentemente uma abordagem multidisciplinar, que deve ser uma questão natural para os oncologistas cirúrgicos de hoje. Já não pode ser sobre a visão “um faz tudo”. Pelo contrário, as competências devem ser agrupadas para os pacientes. Intervenções complexas tais como o descascamento de tumores multiviscerais no carcinoma ovariano, ressecções de sarcomas retroperitoneais e intra-abdominais, operações oncoplásticas no carcinoma da mama, ressecções e reconstrução plástica em sarcomas ósseos e de tecidos moles requerem, portanto, também infra-estruturas adequadas.

Mensagens Take-Home

A oncologia cirúrgica é sempre também marcada por avanços na cirurgia em geral.
As abordagens minimamente invasivas e assistidas por robôs, mas também a interacção com a anestesia moderna e os cuidados intensivos, interdisciplinaridade e medidas de centralização (com a correspondente redução da morbilidade e mortalidade perioperatórias) alteraram a terapia cirúrgica dos pacientes com tumores.
As estadias hospitalares pré e pós-operatórias também podem ser optimizadas sob o termo ERAS (“enhanced recovery after surgery”) com um tempo de estadia mais curto e taxas de complicações reduzidas.

Leitura adicional:

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