Clarificação dos nódulos da tiróide

Com o uso crescente de técnicas de imagem, a incidência de nódulos da tiróide detectados incidentalmente, em particular, tem aumentado acentuadamente nos últimos anos. Além disso, a glândula tiróide como um importante regulador dos processos metabólicos está a tornar-se cada vez mais o foco do próprio interesse do paciente, de modo que mais nódulos da tiróide estão a ser diagnosticados através de sonografias da tiróide direccionadas, por exemplo, como parte dos exames de controlo nas práticas de GP.

Com o uso crescente de técnicas de imagem, a incidência de nódulos da tiróide detectados incidentalmente, em particular, tem aumentado acentuadamente nos últimos anos. Além disso, a glândula tiróide como importante regulador dos processos metabólicos está a tornar-se cada vez mais o foco do próprio interesse do paciente, de modo que mais nódulos da tiróide estão a ser diagnosticados através de sonografias da tiróide direccionadas, por exemplo como parte de exames de controlo nas práticas de GP.

A prevalência aumenta com a idade e também mostra diferenças regionais em função do fornecimento de iodo. As mulheres são afectadas com mais frequência. Em dois estudos populacionais, os nódulos da tiróide puderam ser detectados nos grupos etários >55 anos em homens numa região do norte da Alemanha em cerca de 40-50% e numa região do sul da Alemanha em 65-70%. Entre as mulheres, cerca de 50-70% e 75-85% foram afectadas. Entre aqueles com <35 anos, os nódulos da tiróide eram significativamente mais raros (no norte 80%, mas a proporção em alimentos processados é insuficiente, em parte como resultado da internacionalização da indústria, mesmo na Suíça [3].

Quando os nódulos da tiróide são descobertos, a primeira e maior preocupação dos doentes é geralmente se pode ser um carcinoma. Do ponto de vista médico, a ocorrência de nódulos múltiplos e heterogéneos num bócio multinodular é muitas vezes desafiante. Enquanto a prevalência da multinodularidade aumenta com a idade, o risco de malignidade diminui [4]. A incidência de carcinoma da tiróide é de cerca de 7-15% e tem aumentado acentuadamente nas últimas décadas, com microcarcinomas papilares em particular a serem diagnosticados com maior frequência [5]. Ao mesmo tempo, a mortalidade tem permanecido baixa e tem mesmo mostrado recentemente um ligeiro declínio, levantando a questão da relevância clínica dos microcarcinomas papilares [6].

Por conseguinte, não é recomendado o rastreio geral por ultra-sons da glândula tiróide. Ao esclarecer os nódulos da tiróide, o histórico, os factores de risco individuais e a clínica devem estar sempre em primeiro plano. O objectivo é identificar malignidades e autonomias funcionais em particular, mas também para evitar exames e terapias desnecessários. Este artigo destina-se a servir de guia sobre como pode proceder de forma estruturada após a descoberta de nódulos da tiróide ou que algoritmo de diagnóstico é seguido num centro da tiróide e que opções de tratamento estão disponíveis.

História médica e exame clínico

Todos os nódulos da tiróide palpáveis e incidentalmente detectados devem ser investigados mais aprofundadamente. O primeiro passo é dar um historial médico. Para além da idade dos doentes, os seguintes factores desempenham um papel importante no risco de malignidade: crescimento rápido, que por vezes já leva à rouquidão, irradiação prévia, especialmente da zona cabeça/ pescoço, exposição a precipitação radioactiva (por exemplo, eventos do reactor nuclear) ou um historial familiar de carcinoma papilífero da tiróide (ou seja, pelo menos três parentes afectados de primeiro grau). Raro em geral, mas um factor de risco significativo é a ocorrência familiar de síndromes associadas ao cancro da tiróide (por exemplo, neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN2), síndrome de Cowden, polipose adenomatosa familiar (FAP), complexo de Carney [7]). Durante o exame clínico, examina-se o tamanho da glândula tiróide e dos nódulos da tiróide, bem como a sua consistência e deslocabilidade, e presta-se atenção à assimetria e sensibilidade. Do mesmo modo, deve ser verificado se existe uma linfadenopatia cervical. É importante reconhecer se já existem sintomas de compressão, tais como disfagia, dispneia, rouquidão já mencionada ou – muito raramente – um congestionamento de influência superior (o chamado sinal de Pemberton, Fig. 1).

Diagnósticos laboratoriais

Este primeiro inclui uma determinação da hormona estimulante da tiróide TSH. Se esta estiver acima ou abaixo da gama de referência específica do laboratório, as hormonas livres da tiróide fT4 (tiroxina) e fT3 (triiodotironina) também devem ser determinadas. A determinação de fT3 é importante porque nas autonomias focais, “T3 hipertiroidismo” pode já estar presente enquanto fT4 ainda se encontra na faixa normal. No caso do hipertiroidismo, deve ser reconsiderado para clarificação diagnóstica diferencial se, por exemplo, esteve presente contaminação por iodo (por exemplo, administração recente de meio de contraste contendo iodo ou medicação com amiodarona). Além disso, o título do autoanticorpo TRAK (TSH receptor autoanticorpo) é muito útil. Se for elevada, esta é uma indicação muito específica da doença auto-imune de Graves. Se o hipotiroidismo (subclínico) estiver presente ou se o sonograma mais tarde mostrar alterações parenquimatosas correspondentes, os anticorpos anti-tiroperoxidase (TPO-AK) também devem ser medidos como sinal de tiroidite crónica auto-imune do tipo Hashimoto. A determinação de anticorpos anti-tiroglobulina (anti-TG-AK) não é necessária e está reservada para situações especiais, tais como controlos de seguimento de tumores após carcinoma diferenciado da tiróide.

No caso dos nódulos da tiróide, a determinação da calcitonina é também recomendada para excluir o carcinoma medular da tiróide, uma vez que a ecografia e a citologia mostram uma baixa especificidade para esta entidade tumoral. Isto leva a uma melhoria no prognóstico através de uma detecção mais precoce e tem demonstrado ser rentável [8]. É de notar que existem faixas de referência específicas de género e idade e que alguns factores podem influenciar o valor (por exemplo, medicamentos como inibidores da bomba de protões, insuficiência renal, etc.).

O mais tardar antes de uma (hemi-)tiroidectomia pendente, a homeostase do cálcio também deve ser verificada para excluir o hiperparatiroidismo primário. A reabilitação cirúrgica poderia então ser tentada na mesma sessão, dependendo do local.

Exame ultra-sónico

Na avaliação ultrassonográfica dos nódulos da tiróide, os sistemas internacionais de classificação provaram o seu valor preditivo negativo muito elevado, a fim de classificar o risco de malignidade. Contudo, no que diz respeito a evitar perfurações desnecessárias de agulhas finas, existem diferenças, por exemplo, entre a classificação da Associação Americana de Tiróide (ATA) e a classificação europeia mais comummente utilizada no nosso país (EU-TIRADS) com 43,8% contra 30,7% [9]. De forma vantajosa, o sistema UE-TIRAS classifica os cistos e nódulos espongiformes com um risco de malignidade de cerca de 0%. O quadro 1 fornece uma visão geral dos critérios de ultra-sons.

Cintilografia da tiróide

Se o TSH for baixo, a cintilografia da tiróide (geralmente com ^99mTC pertechnetate) é indiscutível como complemento à avaliação ultra-sonográfica para detectar autonomias focais. Se, por outro lado, o valor TSH estiver dentro do intervalo normal, não é necessária uma cintilografia de acordo com as directrizes americanas (ATA). No entanto, a disfunção autonómica pode estar presente mesmo com níveis normais de TSH. Isto também depende do fornecimento de iodo. Na Alemanha, por exemplo, que é uma das áreas com deficiência de iodo, recomenda-se uma cintilografia para os nódulos da tiróide >1 cm, independentemente do valor TSH. Num estudo multicêntrico alemão, 19% dos 1262 nódulos da tiróide (849 doentes) foram diagnosticados como adenomas autónomos, com níveis de TSH de 1,18 mU/l em média. Havia uma correlação inversa do nível TSH com a extensão da supressão do tecido da tiróide que rodeava o nódulo autónomo. Com supressão completa do tecido circundante, TSH média 0,42 mU/l, e com supressão moderada, TSH média 1,04 mU/l [10]. Não estão disponíveis dados precisos para a Suíça, que é um dos países com um bom abastecimento de iodo.

Aspiração fina da agulha (FNP)

Nas autonomias focais, o risco de malignidade é extremamente baixo e, portanto, não é indicado um esclarecimento citológico adicional. Isto deve ser definitivamente tido em conta, uma vez que os nódulos autónomos não raramente apresentam características suspeitas de ultra-sons, tais como microcalcificações. Como resultado, haveria interpretações erradas frequentes, uma vez que um adenoma folicular benigno não pode ser distinguido de um carcinoma folicular maligno. Para todos os outros nódulos da tiróide, incluindo nódulos cintilográficos hipofuncionais, a indicação para FNP baseia-se em critérios de malignidade sonográfica e tamanho dos nódulos. Assim, se o risco de malignidade for classificado como elevado, o nódulo deve ser clarificado citologicamente a partir de um tamanho >10 mm, com risco intermédio >15 mm e com risco baixo >20 mm. No caso de quistos ou nódulos claramente espongiformes, o exame citológico deve ser dispensado (Tab. 1). Se, por exemplo, no caso de incidências de nódulos, estiverem disponíveis mais informações como o aumento da actividade no FDG-PET/CT, este facto deve ser tido em conta na decisão. Foram também criados sistemas de classificação para o diagnóstico citológico para a normalização, dos quais dependem também significativamente outras recomendações terapêuticas. O sistema americano utilizado pelo nosso centro (classificação Bethesda com seis categorias, Tab. 2) é maioritariamente o mesmo que o sistema britânico (Tua classificação com cinco categorias) e pode ser bem comparado. São necessários pelo menos seis grupos com pelo menos dez tirócitos bem conservados e citológicos para um PNF de diagnóstico.

Diagnósticos moleculares adicionais

Como já foi mencionado, citologicamente não é possível distinguir entre adenomas foliculares e carcinomas foliculares. Também não é possível distinguir algumas variantes foliculares de carcinomas papilares da tiróide ou nódulos hiperplásicos com um padrão folicular. Estão todos atribuídos a Bethesda categoria III (atipia de significado pouco claro) ou IV (neoplasia folicular) e afectam cerca de 15-25% de todos os punctos [11]. O procedimento seguinte é ou uma lobectomia para confirmação histológica (no caso de descobertas de Bethesda IV) ou um controlo sonográfico com repetição do FNP (no caso de descobertas de Bethesda III). Particularmente no caso de descobertas na categoria Bethesda III, exames genéticos moleculares adicionais do aspirado podem, portanto, ser úteis para uma tomada de decisão mais rápida. A nossa clínica procura mutações nos sete genes BRAF, KRAS, HRAS, NRAS, RET/PTC1, RET/PTC3 e PAX8/PPARG. Uma vez que apenas um número limitado de genes é examinado, a especificidade e o valor preditivo positivo são elevados, mas o valor preditivo negativo não é suficiente. Assim, se uma mutação for detectada, a terapia cirúrgica é indicada. Se o resultado for negativo, o FNP deve ser repetido e se Bethesda III for encontrado novamente, deve ser recomendada uma cirurgia de diagnóstico no final. Entretanto, estão também disponíveis alguns testes comerciais que examinam significativamente mais genes, mas ao mesmo tempo mostram também perdas de especificidade e valor preditivo positivo, pelo que ainda não são rotineiramente recomendados. No entanto, este campo é promissor e poderia ajudar a evitar retrospectivamente operações de diagnóstico desnecessárias em casos pouco claros.

Opções terapêuticas

A recomendação para a cirurgia da tiróide é feita quando é detectado um carcinoma da tiróide (Bethesda categoria V e VI), quando é altamente suspeito um carcinoma (Bethesda categoria IV ou III com detecção de mutação num dos sete genes examinados), e quando os resultados não são claros (repetidamente Bethesda categoria III sem detecção de uma mutação genética). A extensão da operação, ou seja, se é realizada uma lobectomia ou uma tiroidectomia total, depende da multifocalidade e do tamanho do carcinoma.

Se tiver sido diagnosticado um carcinoma medular da tiróide, é necessária uma tiroidectomia total, independentemente da presença de nódulos da tiróide. Não discutiremos neste artigo casos especiais como a profilaxia da tiroidectomia profilática dos portadores de mutação genética MEN2.

Para nódulos benignos da tiróide, a cirurgia é o tratamento de escolha, especialmente para grandes estrúmulos multinodulares com sintomas compressivos. Se um nódulo solitário causar sintomas de compressão, a termoablação orientada do nódulo, que pode ser realizada em regime ambulatório, também pode ser oferecida até um certo volume e lesão benigna confirmada (FNP Bethesda categoria II). A ablação por radiofrequência (RFA, monopolar ou bipolar) em particular, mas também outras técnicas tais como laser ou microondas estão disponíveis. Dentro de 12 meses, pode esperar-se uma redução de volume de até 80% com a RFA [12]. As autonomias unifocais são também uma boa indicação para a RFA (Fig. 2). Em alternativa, a radioterapia é uma opção de tratamento comprovada, segura e não invasiva para autonomias uni e multifocais sem sintomas de compressão. Se a autonomia está em primeiro plano, mas ao mesmo tempo uma das opções terapêuticas definitivas não pode ser considerada – por exemplo, em doentes idosos, multimórbidos – a terapia medicamentosa com um tireostático (carbimazol) também tem o seu lugar.

Nos cistos sintomáticos simples da tiróide que não se apresentam como septações complicadas, podem ser bem drenados, mas continuar a encher apesar de dois a três furos, a ablação do etanol deve ser discutida com o paciente como uma terapia menos invasiva, barata e eficaz.

Finalmente, deve ser mencionado que os nódulos assintomáticos não suspeitosos da tiróide são normalmente monitorizados por sonografia durante um certo período de tempo, dependendo dos resultados do TIRAS UE e possivelmente de Bethesda. Durante et al. concluíram, a partir da sua observação multicêntrica prospectiva de 992 doentes com 1567 nódulos da tiróide sem factores de risco adicionais, que um ano após o diagnóstico inicial e em caso de constância ou diminuição do tamanho (em 85% dos casos) um novo controlo após (3-)5 anos é suficiente [13].

Mensagens Take-Home

Os nódulos da tiróide são frequentes e devem ser esclarecidos de forma estruturada (clínica, laboratório, características de ultra-sons, cintilografia se necessário, FNP se necessário).
Os nódulos da tiróide são – se necessário – de fácil tratamento. Dependendo da entidade nodal, existem muitas vezes várias opções (acompanhamento sonográfico, cirurgia, terapia com radioiodo, termoablação, ablação com etanol).
Os nódulos malignos da tiróide são raros. O tratamento é curativo na maioria dos casos se for diagnosticado a tempo.

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