Clarificação por meio de TC coronária

A TC coronária permite a visualização e avaliação directa dos coronários após a administração de contraste i.v. e pode excluir as CC em doentes sintomáticos com um elevado valor preditivo negativo. Demora pouco tempo e pode ser feito com uma dose muito baixa de radiação. No futuro, o TAC coronário tornar-se-á certamente ainda mais importante.

Estão disponíveis vários métodos não invasivos de imagem cardíaca para o esclarecimento diagnóstico de possíveis doenças coronárias (CHD). Para além de testes funcionais como a ecocardiografia de esforço, a ressonância magnética de esforço (RM) ou métodos cardiológicos nucleares (tomografia computorizada por emissão de fóton único do miocárdio [SPECT]; tomografia computorizada por emissão de positrões do miocárdio [PET], [1]), a tomografia computorizada coronária (TC) como exame anatómico não invasivo é um método estabelecido na rotina clínica [2]. A TC coronária permite a visualização e avaliação directa dos coronários após a administração de contraste intravenoso e pode excluir as CC em doentes sintomáticos com um elevado valor preditivo negativo. O exame leva pouco tempo e, graças aos avanços das últimas décadas, pode ser realizado com uma dose muito baixa de radiação. Em pacientes assintomáticos, a pontuação de cálcio (baseada em TC cardíaca nativa sem administração de meio de contraste) é uma ferramenta importante para a estratificação do risco.

TC coronária para o esclarecimento de CHD em doentes sintomáticos

A TC coronária, com contraste dos vasos coronários, é indicada em doentes sintomáticos com uma probabilidade pré-determinada baixa (15-50% de probabilidade pré-determinada de CHD), ritmo sinusal e função renal normal (Fig. 1). A probabilidade pré-teste pode ser calculada com base nos sintomas, idade e sexo do doente (Tab. 1) [3]. De acordo com estudos actuais, a TC coronária é considerada útil para o grupo de doentes acima mencionado, o que significa que é indicada como IIa de acordo com as directrizes do CES “Gestão de Doenças Coronárias Estáveis” publicadas em 2013. Além disso, em pacientes com ergometria não exclusiva ou em pacientes com uma contra-indicação a um teste de stress, a TC coronária é um método de exame ideal (também indicação de classe IIa) [3]. As directrizes do NICE (National Institute for Health and Care Excellences) de Inglaterra vão mesmo um passo mais longe e recomendam a TC coronária como teste inicial para todas as dores no peito. O objectivo é assegurar que a angiografia coronária invasiva não seja utilizada principalmente para fins de diagnóstico, mas apenas em doentes com uma elevada probabilidade de intervenção. Em contraste, as directrizes europeias recomendam a realização de um teste funcional se a probabilidade de pré-teste for alta (50-85%) e uma angiografia coronária invasiva directamente se a probabilidade de pré-teste for alta (>85%) [3]. A TC coronária tem uma sensibilidade muito elevada (95-99%) e uma especificidade moderada (64-83%) no que diz respeito à obstrução da coronariopatia ( % estenose), resultando num elevado valor preditivo negativo e, portanto, serve principa lmente para excluir as CHD (Fig. 2) [3]. Para além de pacientes com dor torácica estável, a TC coronária também tem valor em pacientes com dor torácica aguda. Se um doente apresentar uma dor torácica aguda típica, mas inicialmente com um ECG normal e enzimas cardíacas negativas, a probabilidade de síndrome coronária aguda é baixa. Mas as consequências de falhar o diagnóstico são devastadoras. Por esta razão, estes pacientes são acompanhados com ECGs em série e testes de enzimas cardíacas. Se estes controlos de acompanhamento permanecerem normais na ala de emergência, são muitas vezes efectuadas mais investigações por meio da ergometria. No entanto, a ergometria tem uma sensibilidade muito baixa (cerca de 50%), pelo que a TC coronária é um método ideal para excluir as CHD, mesmo nestes doentes com dores torácicas agudas.
Graças ao constante progresso tecnológico e aos últimos tomógrafos computorizados (“scanners”), o método não só se tornou mais rápido e preciso, como também foi possível reduzir a exposição à radiação de 25 mSv para cerca de 1 mSv na rotina clínica [4]. Isto corresponde a uma dose de radiação significativamente mais baixa em comparação com SPECT, PET ou angiografia coronária invasiva de diagnóstico.

Se uma estenose de 50% ou mais for detectada por TC coronária, os pacientes devem ser submetidos a um teste de stress funcional subsequente (SPECT, PET, eco de stress ou RM) para clarificar a relevância hemodinâmica da estenose. Se a angiografia coronária invasiva for preferida para avaliação posterior, a FFR (fractional flow reserve) também pode ser utilizada para avaliar a relevância hemodinâmica.

Para além das vantagens da TC coronária com imagens anatómicas não invasivas dos vasos, rápida viabilidade e custo-eficácia, o método permite a caracterização de placas (placas calcificadas, placas moles, placas mistas). Esta informação também ajuda nas CHD não obstrutivas (<50% estenose) para outras decisões terapêuticas [5]. A terapia intensificada com estatina é particularmente recomendada na presença das chamadas placas “vulneráveis” (placas moles ou placas mistas com partes moles e calcificadas).

Procedimento do exame: Em termos de procedimento, o exame tomográfico coronário é relativamente simples. Uma vez que um ritmo cardíaco baixo melhora significativamente a qualidade da imagem e assim a dose de radiação pode ser mantida baixa, um bloqueador beta é administrado por via oral (cerca de 1 h antes do exame) ou por via intravenosa (directamente antes do exame). A nitroglicerina (geralmente dois traços sublimes) é utilizada para dilatação coronária. O tempo de mentira no scanner é de cerca de 10-15 minutos e são necessárias várias manobras curtas de retenção da respiração (10-15 segundos cada). É administrado um total entre 30-90 ml de meio de contraste i.v.. Os pacientes devem ser aconselhados a interromper os medicamentos que aumentam a potência, tais como sildenafil, tadalafil ou vardenafil, antes do exame devido a uma possível hipotensão da administração de nitroglicerina. Para planear o exame de TC coronária com meio de contraste, realiza-se previamente uma TC cardíaca nativa, o que adicionalmente permite a informação relativa à pontuação de cálcio.

Limitações: Um factor limitativo é que as taxas cardíacas mais elevadas, que não podem ser reduzidas com bloqueadores beta (>70 batimentos por minuto), requerem doses de radiação mais elevadas. As arritmias (fibrilação atrial, extra-sístoles, bigeminy) podem causar artefactos de movimento dos vasos coronários e limitar significativamente a avaliação. Em pacientes com estado pós-vascularização (stents), a perfusão dos stents pode ser avaliada, mas a avaliação dos graus de estenose dentro dos stents é difícil. Como a vasodilatação dos vasos coronários é essencial como preparação, os pacientes com contra-indicação à nitroglicerina (por exemplo, estenose grave da válvula aórtica) não são pacientes adequados para a TC coronária.

Estratificação de risco com o escore de cálcio els de pacientes assintomáticos

Ao contrário dos pacientes sintomáticos, a TC coronária não é recomendada em pacientes assintomáticos, de acordo com as directrizes do ESC (classe III) [3]. Em contraste, a pontuação de cálcio, que pode ser calculada em TC cardíaca nativa (sem meio de contraste), é uma ferramenta ideal para estratificação de risco em pacientes assintomáticos [6,7]. A pontuação de cálcio é claramente superior à medida da espessura da íntima-média, índice tornozelo-braquial, proteína C-reativa de alta sensibilidade ou pontuação de risco de Framingham em termos de poder preditivo de um evento cardiovascular ou mortalidade [7,8] e é certamente justificada em pacientes seleccionados. É uma ajuda à decisão para pacientes com um perfil de risco cardiovascular que é difícil de avaliar clinicamente (por exemplo, pacientes com uma história familiar elevada mas com níveis normais de colesterol, ou pacientes com níveis elevados de colesterol mas com poucos factores de risco, ou pacientes que são intolerantes à estatina e querem ter a certeza de que uma estatina é de facto indicada). As vantagens são a clarificação não invasiva, ou seja, não são necessárias amostras de sangue nem punção da agulha, alta disponibilidade, baixa dose de radiação e eficiência de custos [9]. Por estas razões, as directrizes americanas (ACCF/AHA) recomendam a determinação de uma pontuação de cálcio em doentes com risco intermédio (ou seja, risco de enfarte do miocárdio entre 10 e 20% durante 10 anos) para uma possível reclassificação e possivelmente uma mudança associada do regime terapêutico [10]. As directrizes do NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III) recomendam o estabelecimento de uma terapia intensificada com estatina em pacientes com múltiplos factores de risco e uma pontuação de cálcio acima do percentil 75 (de acordo com a idade e sexo).

Em doentes sintomáticos, a pontuação de cálcio por si só não é o teste apropriado, uma vez que o grau de estenose das placas calcificadas não pode ser avaliado e as possíveis placas moles de estenose também podem falhar. Portanto, para além da pontuação de cálcio, deve ser sempre realizada uma tomografia coronária adicional com meio de contraste em doentes sintomáticos [11].

Outras aplicações da TC coronária e as suas perspectivas futuras

Para além de excluir a CAD, a TC coronária é a modalidade ideal para a visualização de uma anomalia coronária [12]. A TC coronária fornece informações importantes sobre a anatomia de alto risco (origem, curso e terminação da anomalia coronária) e pode assim distinguir as anomalias “malignas” (curso interarterial do vaso anómalo entre a aorta e o truncus pulmonalis) das anomalias “benignas” com alta resolução [12,13].

O CT coronário irá certamente ganhar em importância no futuro. Dados publicados recentemente mostram que o FFR pode ser simulado não invasivamente na TC (semelhante à angiografia coronária invasiva) através do complexo pós-processamento do material de imagem [14]. Isto permitiria que a relevância hemodinâmica de cada placa fosse determinada sem investigação adicional. Além disso, está actualmente em curso uma investigação para quantificar o comportamento de perfusão do agente de contraste no miocárdio através da medição dinâmica da perfusão durante imagens sequenciais do miocárdio sob stress de adenosina. Com este método, uma estenose hemodinamicamente relevante pode ser detectada. Assim, seria possível um “balcão único” com visualização da anatomia e avaliação simultânea da perfusão miocárdica.

Mensagens Take-Home

A TC coronária é um método estabelecido para excluir a DC em doentes sintomáticos com baixa probabilidade pré-mediária (15-50%) de DC, bem como o ritmo sinusal e a função renal normal.
Um TAC coronário é realizado rapidamente, é rentável e pode ser realizado com uma dose de radiação baixa.
O TAC coronário é um método ideal para avaliar as anomalias coronárias.
A pontuação de cálcio ajuda a estratificar o risco em pacientes assintomáticos seleccionados com perfis de risco cardiovascular difíceis de estimar.

Literatura:

Acampa W, et al.: Papel da estratificação de risco por SPECT, PET, e imagens híbridas na orientação da gestão de pacientes estáveis com doença cardíaca isquémica: painel de peritos do comité cardiovascular EANM e EACVI. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015; 16(12): 1289-1298.
Clerc OF, et al: Desempenho prognóstico a longo prazo da angiografia de tomografia coronária computorizada de baixa dose com desencadeamento prospectivo do electrocardiograma. Eur Radiol 2017; 27(11): 4650-4660.
Montalescot G, et al.: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34(38): 2949-3003.
Benz DC, et al: Minimized Radiation and Contrast Agent Exposure for Coronary Computed Tomography Angiography: First Clinical Experience on a Latest Generation 256-slice Scanner. Acad Radiol 2016; 23(8): 1008-1014.
Motoyama S, et al: Plaque Characterization by Coronary Computed Tomography Angiography and the Likelihood of Acute Coronary Events in Mid-Term Follow-Up. J Am Coll Cardiol 2015; 66(4): 337-346.
Shaw LJ, et al: Valor prognóstico dos factores de risco cardíaco e rastreio do cálcio da artéria coronária para mortalidade de todas as causas. Radiologia 2003; 228(3): 826-833.
Budoff MJ, et al: prognóstico a longo prazo associado à calcificação coronária: observações de um registo de 25.253 pacientes. J Am Coll Cardiol 2007; 49(18): 1860-1870.
Yeboah J, et al: Utilidade de marcadores de risco não tradicionais na avaliação do risco de doenças cardiovasculares ateroscleróticas. J Am Coll Cardiol 2016; 67(2): 139-147.
van Kempen BJ, et al: Eficácia comparativa e custo-eficácia da tomografia computorizada para o rastreio do cálcio da artéria coronária em indivíduos assintomáticos. J Am Coll Cardiol 2011; 58(16): 1690-1701.
Gronelândia P, et al:. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulação 2010; 122(25): 2748-2764.
Al-Mallah MH, et al: A angiografia coronária melhora a estratificação de risco sobre a pontuação de cálcio coronário em pacientes sintomáticos com suspeita de doença arterial coronária? Resultados do futuro registo internacional multicêntrico CONFIRM. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014; 15(3): 267-274.
Gräni C, et al: Multimodality Imaging in Individuals With Anomalous Coronary Arteries. JACC Cardiovasc Imaging 2017; 10(4): 471-481.
Gräni C, et al: Resultado em indivíduos de meia-idade com origem anómala da artéria coronária do seio oposto: um estudo de coorte combinado. Eur Heart J 2017; 38(25): 2009-2016.
Douglas PS, et al: resultados clínicos da reserva de fluxo fracionário através de estratégias de diagnóstico guiadas por angiografia tomográfica computorizada versus cuidados habituais em pacientes com suspeita de doença arterial coronária: o estudo prospectivo longitudinal de FFR(CT): resultado e estudo do impacto dos recursos. Eur Heart J 2015; 36(47): 3359-3367.
Hoff JA, et al: Distribuição da idade e sexo do cálcio da artéria coronária detectado por tomografia por feixe de electrões em 35.246 adultos. Am J Cardiol 2001; 87(12): 1335-1339.