Na conferência de imprensa oficial do congresso de aniversário “20 Anos de Actualização em Cardiologia”, o Prof. Frank Ruschitzka, MD, Cardiologia (USZ), apresentou um balanço preocupante sobre insuficiência cardíaca – só na Suíça, com 120.000 pessoas afectadas. Como a redução do débito cardíaco está associada a dispneia, esgotamento rápido, fadiga, retenção de água nos pulmões e edema periférico, todas as opções para uma gestão moderna devem ser esgotadas. Num simpósio satélite, peritos abordaram a deficiência de ferro como uma comorbidade reconhecida na insuficiência cardíaca e apresentaram dados sobre a correcção bem sucedida do défice com carboximaltose de ferro i.v.
Tendo em conta a evolução demográfica, pode assumir-se que o número de pacientes com insuficiência cardíaca (CHF) aumentará para 200.000 nos próximos quatro anos, disse o Prof. Frank Ruschitzka, MD, Zurique. Todos os anos, 10.000 pessoas morrem na Suíça como resultado de CHF. A mortalidade global é de 50% após cinco anos, tornando o prognóstico de CHF pior do que o da maioria dos cancros. O Presidente do Prof. Dr. med. Georg Noll, Cardiologia (USZ), passou à gestão da insuficiência cardíaca e assinalou que uma meta-análise de 34 estudos [1] (n=150 000) não só documentou uma elevada prevalência de anemia de 37,8% em doentes com insuficiência cardíaca, mas também um aumento significativo da mortalidade. Dois em cada três pacientes com “anemia de doença crónica” têm uma deficiência de ferro [2], explicou o cardiologista. Esta deficiência de ferro é responsável pelo aumento da morbilidade e mortalidade em CHF, independentemente da presença de anemia (Fig. 1) [3, 4]. Por conseguinte, as directrizes do CES também recomendam a monitorização regular do estado do ferro e, consequentemente, a correcção do défice [5].
Fig. 1: A deficiência de ferro (EM) está associada ao aumento da morbilidade e mortalidade, mesmo na ausência de anemia.
O papel da deficiência de ferro no círculo vicioso da insuficiência cardíaca
A prevalência de anemia em doentes com CHF foi avaliada por Peter van der Meer, MD, Groningen (NL), em 14-79%, dependendo da gravidade da CHF [6]. De acordo com a definição da OMS, a anemia existe quando uma Hb <13 g/dl é medida em homens e <12 g/dl em mulheres. O orador referiu-se a uma variedade de possíveis etiologias de anemia em CHF, com a deficiência de ferro a desempenhar um papel crucial. Na prática, é preciso distinguir a deficiência de ferro absoluta da deficiência de ferro funcional. Na deficiência absoluta de ferro, a perda crónica de sangue conduz normalmente ao esgotamento das reservas de ferro, enquanto que na deficiência funcional de ferro, a inflamação desempenha o papel decisivo.
A biopsia de medula óssea como padrão de ouro no diagnóstico de anemia mostrou em doentes (n=37) com CHF avançado (NYHA IV) e um LVEF de 22% que a anemia por deficiência de ferro estava presente em quase três quartos (73%) [7]. O Dr van der Meer lembrou-nos que as duas constelações seguintes indicam uma deficiência de ferro em CHF [8]:
- Ferritina <100 µg/L, ou
- Ferritina entre 100 e 299 µg/L com um TSAT<20%.
Referiu-se a um estudo de pacientes com CHF (n=443) com um LVEF de 26%, a maioria dos quais classificados como NYHA II/III; neste colectivo, a reduzida capacidade de exercício estava associada à deficiência de ferro [9]: A absorção máxima de oxigénio durante o exercício foi maior nos doentes sem deficiência de ferro ou anemia e menor nos doentes com anemia por deficiência de ferro. O défice de ferro reduz a capacidade física, por um lado através da capacidade reduzida de transporte de oxigénio do sangue e, por outro, através do fornecimento insuficiente de tecidos como o coração e os músculos esqueléticos com energia e oxigénio [10]. Uma vez que a deficiência de ferro está também associada a um aumento significativo da mortalidade em CHF, devem-se esgotar todas as possibilidades de corrigir a deficiência de ferro no tempo [8].
Deficiência de ferro na IH considerada nas Orientações do CES 2012
O Prof. Dr. med. Stefan Anker, Charité (Berlim), mencionou vários estudos publicados entre 2006 e 2008 que forneceram as primeiras indicações sobre o benefício da administração de ferro i.v. em CHF:
- i.v. a sacarose de ferro melhora a capacidade funcional e a qualidade de vida em CHF e anemia [11]
- i.v. a sacarose de ferro melhora a função renal em doentes com CHF com deficiência de ferro e anemia [12]
- i.v. a sacarose de ferro melhora o estado do ferro em doentes com CHF com e sem anemia [13]
- i.v. a sacarose de ferro melhora a absorção máxima de oxigénio pVO2 e prolonga o exercício de endurance [13, 14].
Neste contexto, o estudo FAIR-HF foi concebido, envolvendo 459 pacientes com deficiência de ferro (com e sem anemia). Os doentes foram randomizados 2:1 para tratamento com 200 mg de Ferinject® i.v. ou placebo (salino i.v.) semanalmente na fase de correcção e quatro semanas depois. Os principais pontos finais escolhidos foram a classe funcional da NYHA e a avaliação global dos doentes (PGA) após 24 semanas. Segundo o Prof. Anker, os pontos finais secundários eram 6 minutos a pé e a qualidade de vida relacionada com a saúde.
Orientações do CES 2012 abordar a deficiência de ferro
No grupo verum, 50% dos pacientes referiram uma melhoria significativa ou moderada contra 27% no placebo. Além disso, 47% estavam nas classes I ou II da NYHA, contra 30% no colectivo placebo. Na linha de base, mais de 80% estavam na classe III da NYHA, e estes resultados foram observados quer a deficiência de ferro estivesse ou não associada à anemia. Os efeitos positivos após 24 semanas já eram todos estatisticamente significativos após quatro e doze semanas.
Anker salientou que em 2012, a deficiência de ferro foi mencionada como uma comorbidade em CHF pela primeira vez nas directrizes e deve ser tratada, com os valores de corte acima mencionados. Para a terapia, consulte por favor os resultados do estudo FAIR-HF [5].
Deficiência de ferro na insuficiência cardíaca na prática
Finalmente, o PD Dr med Otmar Pfister, Cardiologia, Hospital Universitário de Basileia, abordou na prática a gestão da deficiência de ferro em CHF. Utilizando um exemplo de paciente, mostrou quão rápida e eficientemente o défice pode ser corrigido com carboximaltose de ferro. Um paciente de 45 anos de idade com CHF já sofria de fadiga e falta de ar durante as actividades diárias. Armazéns esgotados com ferro confirmado. Com Ferinject®, administrado três vezes por semana numa dose de 200 mg, houve uma melhoria subjectiva e objectiva.
Levar mensagem para casa
- A deficiência de ferro é uma comorbidade comum em doentes com CHF.
- Quase 50% dos pacientes com CHF têm uma deficiência de ferro.
- A deficiência de ferro é responsável pela reduzida resiliência física.
- Os doentes com deficiência de ferro com CHF têm um risco de mortalidade significativamente aumentado.
Conclusão do Prof. Anker
- A deficiência de ferro em CHF é um novo alvo terapêutico em doentes com e sem anemia.
- O estudo FAIR-HF foi capaz de mostrar que a carboximaltose de ferro melhora os sintomas, o desempenho e a qualidade de vida.
- As novas directrizes ESC indicam que a deficiência de ferro pode ser facilmente detectada através da medição de ferritina e TSAT (valores de corte: ferritina <100 µg/l; 100 µg/l <ferritina <299 µg/l e TSAT <20%).
- A carboximaltose férrica deve ser considerada nestes pacientes.
Fonte: Conferência de imprensa sobre o congresso de aniversário “20 Anos de Actualização em Cardiologia”, bem como simpósio satélite da empresa Vifor Pharma, Davos, Fevereiro de 2013.
Literatura:
1 Groneveld HF, et al: J Am Coll Cardiol 2008; 52: 818-827.
2. Opasich C, et al: Eur Heart J 2005; 26: 2232-2237.
3. Jankowska EA, et al: Eur Heart J 2010; 31(15): 1872-1880.
4. Okonko DO, et al: J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1241-1251.
5 McMurray JJ, et al: E Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.
6. Van der Meer P, van Veldhuisen DJ: Heart 2009; 95: 1808-1812.
7. Nanas JN, et al: J Am Coll Cardio. 2006; 48: 2485-2489.
8. Klip J, et al: Am Heart J 2013; 165(4): 575-582.
9. Jankowska EA, et al: J Cardiac Fail 2011; 17: 899-906.
10. Van Veldhuisen D, et al: Nat Rev Cardiol 2011; 8: 485-493.
11. Bolger AP, et al: J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1225-1227.
12. Toblli JE, et al: J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1657-1665.
13 Okonko DO, et al: J Am Coll Cardiol 2008; 51: 103-112.
14 Anker S, et al: Eur Heart J 2009; 11: 1084-1091.
