As mudanças de orientação e novas abordagens terapêuticas estão a conduzir a mudanças nas abordagens ao tratamento da asma grave. Em casos graves e refractários, os produtos biológicos são agora claramente preferidos aos esteróides.
De acordo com as directrizes da Sociedade Respiratória Europeia (ERS) e da Sociedade Torácica Americana (ATS), a seguinte constelação deve ocorrer para ser considerada uma grave asmática: O paciente recebe terapia com um esteroide inalado e um betamimético (ICS/LABA) por um lado – e o esteroide em dose máxima – ou terapia com esteroides orais durante pelo menos seis meses por ano. Por outro lado, se apesar de qualquer destas terapias o doente tiver um controlo deficiente da asma e/ou exacerbações frequentes e/ou funções pulmonares prejudicadas (FEV1 <80%), então diz-se que a condição é grave de asma. Por outras palavras: Qualquer pessoa que receba a terapia máxima ou muito alta mas não seja bem controlada sob ela é um asmático severo. Na Alemanha, esta definição de asma grave foi adoptada a partir das directrizes internacionais ERS e ATS em 2014 (Fig. 1).
Níveis de severidade como esquema de classificação
Desde Setembro de 2018, os nossos vizinhos têm uma nova National Health Care Guideline (NVL) que apresenta os níveis de gravidade da asma como um esquema de classificação. Na primeira fase, o médico prescreve normalmente broncodilatadores de acção curta. Isto inclui pacientes que têm uma forma muito ligeira de asma. A partir do nível 2 estamos a lidar com pacientes que necessitam do inalador de emergência pelo menos duas vezes por semana. Aqui, deve-se começar a pensar na terapia ICS como uma terapia permanente. “Este ainda é o melhor cavalo do estábulo”, diz o Prof. Dr. Marek Lommatzsch, Departamento de Pneumologia, Hospital Universitário de Rostock. Uma alternativa seria montelukast, por exemplo, em pacientes que têm medo de esteróides. No entanto, é menos eficaz – pelo menos em adultos.
Se o ICS não for suficiente, não se vai directamente à dose máxima, mas combina-se com um betamimético. E se isso também não for suficiente, um terceiro inalante pode ser adicionado, nomeadamente o tiotropio como único anticolinérgico aprovado. Contudo, a verdadeira pequena revolução na actual NVL foi que pela primeira vez a combinação fixa ICS/LABA foi recomendada. Apenas há dez anos atrás, foi dito que o ICS e a LABA deveriam ser dados separadamente. Antecedentes: “Notou-se que muitos pacientes obtêm a ICS e a LABA separadamente, mas depois só levam a LABA”, explica o Prof. Lommatzsch. “E sabem que os LABAs são proibidos como monoterapia na asma!”. Com a combinação fixa, esta possibilidade é excluída.
Finalmente, na fase 5 com os casos de asma grave, deve ser feita uma tentativa de instalar a terapia inalatória máxima pelo menos temporariamente, durante um período de pelo menos três meses, se o paciente não for controlado adequadamente. Isto significa: ICS em dose máxima mais LABA mais LAMA (tiotropium) (Fig. 2).
Mas que efeito tem o esgotamento de uma terapia de dose máxima sobre os biomarcadores? O Prof. Lommatzsch e a sua equipa em Rostock iniciaram um ensaio: Um grupo de pacientes com asma descontrolada e dose média de ICS foi embalado em dose máxima durante três meses. A terapia teve uma influência decisiva sobre os eosinófilos, reduzindo-os em cerca de 50%. Há muito que se sabe que os eosinófilos são maciçamente reduzidos com esteróides orais ou sistémicos, mas não era claro até agora que os ICS também têm um efeito significativo sobre este biomarcador. “Isto significa que, por um lado, temos de ver o valor do Eos contra o pano de fundo do medicamento, por outro lado, ainda sabemos muito pouco sobre o efeito sistémico que a dose mais elevada de ICS tem”.
O médico deve justificar o uso de esteróides
Mas e os pacientes que estão em terapia inalatória ao máximo, podem inalar correctamente, fazer tudo o que o médico quer que eles façam, mas ainda assim são refractários à terapia? Para estes casos, a actual NVL tem a próxima pequena revolução pronta: para estes pacientes, os biólogos devem ser considerados agora, o mais tardar. A única alternativa seriam os esteróides, mas quando os utiliza, o médico tem agora de justificar porque os prefere aos biólogos.
Porque, segundo o Prof. Lommatzsch, os asmáticos têm frequentemente uma relação de amor-ódio com esteróides sistémicos. “Os asmáticos adoram prednisolona. Este é quase um critério de diagnóstico: se perguntar a um asmático como é que ele encontra prednisolona, ele costuma dizer: óptimo. Por outro lado, um doente COPD, diz: Não ajuda em nada, apenas efeitos secundários”. Como exemplo desta “coisa maravilhosa do diabo”, ele cita uma paciente de 56 anos de idade da sua clínica que tinha tomado 80 mg de prednisolona oralmente todos os dias desde 1993 e 100 mg i.v. de dois em dois dias, e que na realidade não tinha quaisquer problemas com a sua asma. “Ela tinha obesidade, diabetes, hipertensão, osteoporose, fracturas, distúrbios do sono e depressão, mas queria ver todos os outros médicos excepto eu, porque achava que o seu controlo da asma era perfeito”.
Para evitar tais casos no futuro, a biologia é necessária como alternativa. Para encontrar a biologia certa para um doente, a fenotipagem é aconselhável primeiro. O Prof. Lommatzsch enumera três formas de asma que devem ser identificadas em primeiro lugar:
- A asma/heezing transitória aparece na infância e depois desaparece.
- A asma precoce começa na infância e persiste ao longo da vida.
- A asma adulta não começa antes da idade adulta.
- Da mesma forma, os biomarcadores desempenham um papel essencial na fenotipagem e, em última análise, nas decisões de tratamento:
- Concentração de eosinófilos sanguíneos (células/µl)
- Concentração total de IgE no soro
- Teste de picada (alergénios típicos) Spec. concentração de IgE no soro
- Exalado NO (FeNO) em ppb (serviço IGeL)
Encontrar a biologia certa
Desde a aprovação do dupilumab biológico anti-IL 4/13 em Maio de 2019, os pneumologistas têm um total de cinco biólogos à sua disposição. Omalizumab (anti-IgE) tem não só efeitos anti-alérgicos, mas também anti-autoimunes e anti-virais. Um doente omalizumab típico tem asma precoce, alergias e uma IgE total elevada. Há também o mepolizumab, reslizumab e benralizumab anti-IL-5 biológicos. O doente típico anti-IL-5 tem asma adulta, não tem alergias e tem eosinofilia marcada no sangue. No entanto, a sobreposição entre os grupos é bastante elevada. Por esta razão, não só os biomarcadores e a história médica são importantes na escolha da biologia certa, mas também as comorbilidades (Fig. 3) .
Estes três factores fenótipo, biomarcadores e comorbidades, conclui o especialista, devem ser sempre cuidadosamente considerados e pesados pelos pneumologistas, uma vez que são cruciais para a escolha da biologia certa.
Fonte: DGIM 2019, Wiesbaden (D)
Literatura:
- Lommatzsch M, Virchow JC: asma grave: definição, diagnóstico e tratamento. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 847-855.
- BÄK, KBV, AWMF: Nationale Versorgungsleitlinie Asthma. Versão longa, 3ª edição. Versão 1, 2018. www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/asthma/asthma-3aufl-vers1-lang.pdf, último acesso 11.06.19.
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2019; 1(2): 18-20 (publicado 27/9/19, antes da impressão).
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