Colonoscopia: quem, quando, para todos?

A colonoscopia é o padrão dourado de rastreio do cancro colorrectal (CRC) e pode prevenir 70-80% do CRC. A colonoscopia de rastreio está coberta por um seguro de saúde para pessoas com risco médio a partir dos 50 anos de idade e de dez em dez anos. As pessoas em maior risco necessitam de um programa de rastreio mais rigoroso e individualizado. Actualmente, não existe nenhum programa de rastreio organizado a nível nacional ou cantonal para a CRC, mas isto deve ser procurado.

O cancro colorrectal (CRC) é o terceiro cancro mais comum a nível mundial e a segunda principal causa de morte por cancro nos países ocidentais. Na Suíça, aproximadamente 4000 novos casos de CRC são diagnosticados todos os anos, e pouco menos de metade dos doentes morrem deles [1]. O risco de desenvolver a CRC como europeu é de cerca de 5%. A maioria dos casos ocorre esporadicamente, mas certos factores aumentam o risco de doença, por exemplo uma predisposição familiar, uma síndrome hereditária (síndrome de Lynch [HNPCC], Polipose Adenomatosa Familiar [FAP]) ou doenças inflamatórias intestinais como a doença de Crohn ou colite ulcerosa; cerca de 15% de todos os doentes com CRC pertencem ao grupo com risco aumentado. A idade, obesidade, diabetes e tabagismo são também considerados factores de risco comprovados, e a dieta e a actividade física também desempenham um papel.

O CRC pode ser curado nas suas fases iniciais a um custo relativamente baixo, pelo que a detecção e tratamento precursor precoce é importante. No CRC metastático, são frequentemente utilizadas quimioterapias mais dispendiosas e as hipóteses de cura são baixas. A maioria do CRC desenvolve-se a partir de adenomas que sofrem transformações malignas durante um período de latência de cerca de dez anos devido a numerosas mutações, a chamada sequência adenoma-carcinoma (Fig. 1) [2].

Estas lesões pré-cancerosas tratáveis, a elevada prevalência de CRC e o bom prognóstico dos tumores detectados precocemente formam condições ideais para exames de detecção precoce. Dois métodos de rastreio demonstraram a sua eficácia na redução do risco de mortalidade CRC na população de risco intermédio: o teste de sangue oculto fecal [3] e a sigmoidoscopia flexível [5–7]. Os testes de rastreio significativos devem ser razoáveis para pessoas saudáveis, ter a maior sensibilidade e especificidade possíveis, e ser rentáveis. Em seguida, são discutidos os diferentes testes de rastreio para CRC (Tab. 1).

Detecção de sangue oculto nas fezes (FOBT/FIT)

O FOBT/FIT é o teste de rastreio mais comummente utilizado para CRC. É barato, não invasivo e fácil de executar. É feita uma distinção entre o teste guaiaco (FOBT), que detecta a actividade da peroxidase com hemoglobina, e métodos imunoquímicos (FIT), que detectam a hemoglobina humana nas fezes utilizando anticorpos específicos. Vários ensaios randomizados com o teste guaiac, bem como uma meta-análise Cochrane, conseguiram demonstrar uma redução de 16% no risco relativo de mortalidade [3]. Uma grande desvantagem deste método é a baixa sensibilidade a carcinomas (25-38%) e adenomas avançados (16-31%) [4]. Isto significa que o teste é falso negativo em mais de 60% dos casos. Além disso, o teste só é eficaz se for realizado regularmente (1-2×/ano com três amostras cada). Se o resultado do teste for positivo, é necessária uma clarificação endoscópica. Os métodos imunoquímicos mais caros mostram uma melhor sensibilidade em comparação com o teste guaiaco, mas à custa de uma especificidade um pouco mais pobre.

Sigmoidoscopia

Vários ensaios randomizados [5–6] e uma meta-análise [7] mostraram que o rastreio com sigmoidoscopia flexível (FS) reduz a mortalidade CRC em 22-31% e a incidência em 18-23%. Um grande problema com este método de detecção precoce é o facto de não serem detectados carcinomas e adenomas avançados proximais ao sigmóide. Uma meta-análise recentemente publicada demonstrou que em 58% dos pacientes com adenomas proximais não foi encontrada nenhuma lesão distal adicional que tivesse desencadeado a colonoscopia [8]. Além disso, a combinação de FS e teste de sangue oculto fecal (com o objectivo de melhor detectar lesões proximais perdidas) não é superior apenas à sigmoidoscopia. O risco de complicação dos FS é pequeno, a conformidade do exame é melhor do que a da colonoscopia, uma vez que a preparação intestinal é menos rigorosa.

Colonoscopia

A colonoscopia oferece a vantagem de poder visualizar toda a área da mucosa colorrectal e as biópsias, bem como a remoção de pólipos também são possíveis num único procedimento. Quando realizada por examinadores experientes, a colonoscopia de rastreio atinge uma sensibilidade e sensibilidade de quase 100% [9]. É portanto considerado o padrão de ouro de todos os exames para a detecção precoce do CRC. Em contraste com o teste guaiac e a sigmoidoscopia, no entanto, faltam até à data estudos aleatórios que tenham sido capazes de mostrar uma redução da mortalidade e da incidência de CRC como o parâmetro primário. Um estudo de coorte americano de 1993 mostrou uma redução de 76-90% na incidência de CRC com colonoscopia com polipectomia [10]. Actualmente, estão em curso três ensaios randomizados de rastreio de colonoscopia para avaliar o impacto na incidência e mortalidade CRC (Estudo COLONPREV, Estudo NordICC, Ensaio CONFIRM). No entanto, os resultados não são esperados durante cinco a sete anos. A colonoscopia é recomendada como exame de rastreio pela maioria das organizações europeias e americanas, a partir dos 50 anos de idade para riscos intermédios com um intervalo não superior a cada dez anos. Uma vez que o exame é invasivo e requer uma preparação intestinal rigorosa, a conformidade na população em geral é baixa.

Colonoscopia virtual (colonografia por TC ou ressonância magnética)

A colonoscopia virtual foi desenvolvida para contornar a técnica invasiva da endoscopia e assim melhorar a conformidade no rastreio CRC. No entanto, se os resultados forem positivos, deve ser realizada uma endoscopia para verificar e tratar os resultados patológicos. Além disso, este método também requer preparação intestinal e dilatação do cólon com fluido ou ar durante o exame. Se não se pode esperar que o paciente seja submetido a uma endoscopia, a colonoscopia virtual é uma alternativa.

Teste de ADN de fezes/ testes genéticos

O teste de DNA das fezes baseia-se no facto de que certas alterações de DNA (metilações, mutações) que ocorrem nas células tumorais durante a carcinogénese podem ser detectadas nas fezes. Estes testes de ADN multitarget têm uma especificidade bastante boa mas baixa sensibilidade. Não há estudos que demonstrem uma redução da mortalidade com este procedimento. Actualmente, o teste de ADN das fezes não é usado rotineiramente.

Recentemente, o teste Colox® desenvolvido na Suíça tornou-se disponível como um teste de rastreio não invasivo no sangue para CRC. Isto implica analisar uma assinatura genética de 29 genes em células mononucleares do sangue periférico (PBMCs). Através da interacção tumor-hospedeiro, a informação é armazenada nos PBMCs sob a forma de ácidos nucleicos que são gerados nas fases iniciais do desenvolvimento do tumor como parte da resposta do hospedeiro. O teste mostra boa especificidade na detecção de adenomas e carcinomas, mas a sensibilidade é baixa, especialmente para lesões pré-cancerosas. Mais uma vez, ainda não há estudos que demonstrem uma redução do risco de mortalidade.

Rastreio de pessoas em risco médio

As pessoas com 50 ou mais anos sem historial de pólipos ou CRC e com historial familiar negativo são consideradas em risco intermédio de CRC. De acordo com directrizes de várias organizações internacionais [11] e da Liga Suíça contra o Cancro [12], recomenda-se o rastreio a partir dos 50 anos até aos 75 anos de idade. Recomenda-se uma colonoscopia de dez em dez anos, uma colonoscopia virtual de cinco em cinco anos ou uma sigmoidoscopia de cinco em cinco anos.  Para pessoas que não se qualificam para os métodos acima mencionados, o teste guaiaco  é recomendado em intervalos de um a dois anos, seguido de uma colonoscopia se o resultado for positivo.

Rastreio de pessoas em risco acrescido

Não existem dados de ensaios controlados aleatórios sobre o rastreio de pessoas em risco acrescido. As recomendações baseiam-se nos pareceres de grupos de peritos [11]. Devido ao aumento do risco, o rastreio deve ser feito por colonoscopia, mais cedo e a intervalos mais frequentes.

Doença inflamatória intestinal: A colonoscopia é recomendada a cada um a dois anos, de cerca de oito a dez anos após o diagnóstico.

História pessoal dos pólipos (aumento do risco de desenvolvimento de CRC): Para pólipos de baixo risco, recomenda-se a colonoscopia cinco anos após a polipectomia inicial, depois de dez em dez anos, se negativa. No caso de adenomas de alto risco (>1 cm, 3-10 pólipos, displasia de alto grau), recomenda-se a colonoscopia três anos após a polipectomia, depois de cinco em cinco anos.

Alto risco de CRC devido a encargos familiares: Recomenda-se os seguintes exames em caso de alto risco (adenoma/carcinoma num familiar de primeiro grau antes dos 60 anos de idade ou adenoma/carcinoma em dois familiares de primeiro grau):

• Colonoscopia a cada dez anos a partir dos 50 anos de idade se um parente de primeiro grau tiver sido diagnosticado com adenoma ou carcinoma avançado em >60 anos.
• Colonoscopia de cinco em cinco anos a partir dos 40 ou dos 10 anos de idade abaixo da idade do familiar com a doença no momento do diagnóstico, se um familiar de primeiro grau tiver sido diagnosticado com adenoma avançado ou carcinoma na idade de <60.

Estado após CRC: Uma primeira colonoscopia nos primeiros doze meses após a conclusão da terapia definitiva (cirurgia com/sem quimioterapia adjuvante), depois de cinco em cinco anos.

Sindromes hereditárias (HNPCC, FAP): De acordo com dados de estudos observacionais, são recomendadas colonoscopias anuais a partir da idade de 20-25 anos. recomendado para a síndrome de Lynch. Para pacientes com polipose no contexto de PAF comprovada, a colectomia precoce deve ser realizada, se possível, antes da qual são recomendadas colonoscopias anuais.

Absorção de custos

Desde Julho de 2013, os custos do rastreio CRC para pessoas entre os 50 e 69 anos de idade com risco médio estão cobertos pelo seguro de saúde obrigatório na Suíça (sem isenção da franquia e dedutível). Isto inclui o custo de uma análise de sangue oculto fecal de dois em dois anos ou uma colonoscopia de dez em dez anos.

Conclusões

O rastreio CRC é um método eficaz e importante para a detecção precoce de um dos cancros mais comuns, que pode ser bem tratado através da detecção precoce e tem, portanto, um bom prognóstico. Como padrão de ouro, a colonoscopia mostra a melhor especificidade e sensibilidade de todos os métodos de rastreio, mas a conformidade na população é ainda demasiado baixa. No entanto, a colonoscopia poderia prevenir 70-80% dos carcinomas do cólon. Em comparação com outros métodos de detecção precoce, o rastreio CRC é eficiente e associado a custos razoáveis (Tab. 2) . Um programa de rastreio organizado cantonal ou nacionalmente, como para o carcinoma da mama, deve ser dirigido.

Literatura:

1. Instituto Federal de Estatística
2. Vogelstein B, et al: alteratons genéticos durante o desenvolvimento colorectal-tumoral. NEJM 1988; 319: 525-532.
3. Hewitson P, et al: Rastreio de cancro colorrectal utilizando o teste de sangue oculto fecal, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD001216.
4. Whitlock EP, et al: Rastreio de cancro colorrectal. Uma revisão sistémica direccionada e actualizada da U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 149: 638-658.
5. Atkin WS, et al: Rastreio sigmoidoscópico uma vez só flexível na prevenção do cancro colorrectal: um ensaio multicêntrico randomizado e controlado. Lancet 2010; 375: 1624-1633.
6. Schoen RE, et al: Incidência e mortalidade do cancro colorrectal com sigmoidoscopia flexível de rastreio. NEJM 2012; 366: 2345-2357.
7. Elmunzer BJ, et al: Effect of Flexible Sigmoidoscopy-Based Screening on Incidence and Mortality of Colorectal Cancer: A Systemic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials; PLoS Med 9(12): e1001352.
8. Dodou D, de Winter JC: A relação entre neoplasia colónica distal e proximal: uma meta-análise. J Gen Interno Med 2012; 27: 361-370.
9. Levin B, et al: Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American College of Radiology. Gastroenterologia 2008; 134: 1570-1595.
10. Winawer SJ, et al: Prevenção do cancro colorrectal por polipectomia colonoscópica. O Grupo de Trabalho Nacional de Estudo do Polipo. NEJM 1993; 329: 1977-1981.
11. Directrizes NCCN para o rastreio do cancro colorrectal, versão 1.2014; Directrizes do American College of Gastroenterology 2009. Am J Gastroenterol 2009; 104: 739; American Cancer Society (recomendações para a detecção precoce do cancro colorrectal); ESMO, ASCO.
12. www.krebsliga.ch/de/praevention/pravention_krebsarten/darmkrebs/fruherkennung
13. Misselwitz B, et al: metilação do ADN e rastreio do cancro do cólon. Schweiz Med Forum 2011; 11(6): 103-107.
14. Walther A, et al: prognóstico genético e marcadores preditivos no cancro colorrectal. Nature Reviews Cancer 2009; 9(7): 489-499.

InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2015; 3(8): 7-10