Morrem mais pessoas devido às consequências da hepatite C do que devido ao VIH. Metade das pessoas afectadas pela hepatite C não têm conhecimento da sua infecção. As pessoas nascidas na década de 1960 têm um risco acrescido de hepatite C. A hepatite C pode ser curada em mais de 90% dos casos com combinações modernas de tratamento sem interferão, mas existem profundas preocupações médicas e éticas devido ao preço e às limitações de utilização.
Na Suíça, estima-se que 60.000-80.000 pessoas tenham hepatite C crónica, das quais apenas metade foi testada, e menos de 10% foram tratadas até à data [1,2]. A infecção ocorre através do contacto de sangue com o sangue. Transfusões de sangue, procedimentos médicos invasivos, hemodiálise e uso de drogas i.v. são as principais vias de transmissão, embora as três primeiras se tenham tornado raras graças à análise de rotina de produtos sanguíneos e aos elevados padrões de higiene médica actuais. As tatuagens e piercings em condições de higiene inadequadas, bem como a partilha de tubos quando se cheira drogas, são outras vias possíveis de infecção. 70-80% das infecções são crónicas, e cerca de um terço das infecções crónicas desenvolvem-se em cirrose ou cancro do fígado ao longo dos anos [3]. A hepatite C (HCV) é uma doença infecciosa sistémica, todos os órgãos podem ser afectados. Manifestações extra-hepáticas não-específicas como fadiga, distúrbios de concentração e apatia são comuns e não são raramente identificadas pelos pacientes como associadas ao HCV apenas depois de curadas.
A hepatite C é chamada “doença silenciosa” não só devido à frequente ausência de sintomas específicos, mas também devido à falta de consciência e conhecimento tanto a nível médico e de política de saúde como a nível da população em geral. Isto apesar de as infecções crónicas por hepatite C serem um problema de saúde pública relevante. Actualmente, morrem mais pessoas na Suíça devido às consequências da hepatite viral do que devido ao VIH. A hepatite C é a principal causa de transplante hepático. As análises do modelo matemático prevêem um aumento das doenças hepáticas secundárias induzidas pela hepatite C com as correspondentes consequências individuais, sociais e económicas se os números de incidência do HCV permanecerem constantes ou diminuírem [4].
Transaminases insuficientes para o rastreio do HCV
O teste de despistagem da hepatite C é feito com a detecção de anticorpos contra o HCV. No caso de um resultado positivo, uma replicação viral activa como expressão da hepatite C crónica, bem como o genótipo, são determinados por meio da determinação do ARN do VHC. A determinação da transaminase como marcador da hepatite C não é recomendada. Até um terço dos doentes com hepatite C com transaminases normais apresentam fibrose hepática relevante ou mesmo cirrose [5,6].
Teste: Vintage como um “novo factor de risco
A fim de contrariar o elevado número de infecções de HCV não detectadas, são necessários testes de risco estratificados mais consistentes [7]. Novas descobertas relativas a factores de risco adicionais podem ser úteis aqui.
As pessoas nascidas entre 1955 e 1974 constituem 60% da população suíça com hepatite C, mas apenas 30% da população total [8]. As pessoas nascidas em meados da década de 1960 têm uma probabilidade triplicada de serem infectadas com hepatite C. Por conseguinte, deve ser dada especial atenção a estas colheitas.
Os imigrantes de países de alta prevalência formam uma proporção relevante da população com hepatite C na Suíça. No sul de Itália, por exemplo, a prevalência de anticorpos contra o HCV é de até 30% entre as pessoas com mais de 60 anos de idade. Isto deve-se a seringas de vidro reutilizadas e procedimentos dentários nos anos 70 [9].
Estes resultados devem ser tidos em conta na prática ao considerar um teste de hepatite C.
Novas terapias
A terapia para a hepatite C está actualmente a sofrer uma revolução. A terapia do HCV baseada em interferões é, em grande parte, uma coisa do passado. Estes são substituídos por terapias combinadas com antivirais de acção directa (DAA) com ou sem a adição de ribavirina, que é conhecida das terapias baseadas em Interfon. Com estes novos medicamentos para a hepatite C, foi dado um salto quântico neste campo da medicina num espaço de tempo muito curto. Com as novas combinações DAA, não só será alcançada uma eficiência sem precedentes na terapia do HCV, mas ao mesmo tempo a segurança e tolerabilidade da terapia será significativamente aumentada, o modo de administração simplificado e a duração da terapia reduzida.
A soma dos desenvolvimentos e melhorias na medicação significa que as novas terapias de HCV terão um impacto relevante não só sobre o indivíduo afectado, mas também sobre a saúde pública. No futuro, dificilmente haverá doentes que tenham de ser excluídos de uma terapia devido aos potenciais efeitos secundários da medicação e das circunstâncias que a acompanham. A aceitação da terapia pelos pacientes aumentará fortemente, bem como a procura de testes adequados, esclarecimentos e tratamento subsequente.
Actualmente, as recomendações de tratamento para a hepatite C estão a mudar tão rapidamente que as versões impressas já não são produzidas [10]. Existem actualmente cinco DAA ou DAA da Associação Nacional Suíça na Suíça. combinações fixas DAA aprovadas, ou estão em vias de serem aprovadas. Os DAAs podem ser divididos aproximadamente em três classes, de acordo com o seu modo de acção: Inibidores da protease, inibidores da polimerase NS5B e inibidores da NS5A. Todos eles inibem a replicação do vírus directamente na célula hospedeira. O sofosbuvir (Sovaldi®), um inibidor da polimerase NS5B, é a única substância que foi aprovada para utilização por companhias de seguros de saúde. As combinações fixas de ombitasvir (inibidor NS5A), paritaprevir (inibidor de protease) e ritonavir (Viekirax®) mais dasabuvir (Exviera®), um inibidor de polimerase, bem como de sofosbuvir e o inibidor de NS5A ledipasvir (Harvoni®) foram aprovadas pelo Swissmedic, mas a aprovação pelos fundos de seguro de saúde está ainda pendente (a partir de 15.01.2015). O inibidor da protease Simeprevir (Olysio®) e o inibidor NS5A Daclatasvir (Daklinza®) ainda estão em processo de aprovação.
Os preços dos medicamentos limitam a oferta
Os novos medicamentos contra o HCV, que podem ser combinados sem interferão, têm potencial para curar a grande maioria dos pacientes com hepatite crónica C graças à sua elevada eficiência, boa tolerabilidade e aplicação simples e comparativamente curta. A utilização de tratamentos baseados em interferão era auto-limitada devido ao potencial de efeitos secundários, ansiedade associada e as complexidades de utilização e cuidados durante a terapia. Este elevado obstáculo relacionado com a droga no acesso à terapia poderia ser ultrapassado com o DAA. No entanto, os preços actuais e as restrições de utilização posteriormente introduzidas pelas autoridades sanitárias reduzem consideravelmente este potencial. As combinações de tratamento baseadas em DAA custam cerca de 100.000 euros para um curso de tratamento de doze semanas na Alemanha, onde são obrigatórias há já algum tempo. Se a terapia tiver de ser prolongada até 24 semanas devido a preditores negativos, é superior a 200.000 euros.
A limitação medicamente e eticamente questionável
O elevado preço do Sovaldi®, que custa mais de 600 francos suíços por comprimido na Suíça, levou a FOPH a restringir a prescrição a doentes com fibrose hepática já grave ou cancro do fígado. cirrose, independentemente do risco acrescido de insuficiência hepática e cancro do fígado, mesmo com uma terapia de HCV bem sucedida. Os doentes que esperaram anos por opções de tratamento sem interferões devem agora ser adiados porque os seus fígados ainda não sofreram danos suficientes. De um ponto de vista médico e ético, esta é uma situação insustentável, cuja origem se encontra nos preços muito elevados dos novos medicamentos contra a hepatite C.
Terapia do HCV: olhando para o futuro
A diversidade dos DAAs irá aumentar nos próximos anos. Assim, a combinação e as opções de tratamento tornar-se-ão ainda maiores. Uma vez que os DAAs disponíveis actualmente têm taxas de cura superiores a 90%, já não há muito potencial de desenvolvimento na área da eficiência. As únicas excepções são pequenos subgrupos, tais como pacientes do genótipo 3 com cirrose hepática e terapias anteriores sem sucesso. Uma melhoria adicional na terapia da hepatite C pode ser esperada com a duração da terapia. Existem boas perspectivas de que a duração actual da terapia de 12-24 semanas possa ser encurtada ainda mais, possivelmente até para algumas semanas em grupos de doentes bem tratados. Com uma gama mais vasta de drogas, o uso de ribavirina, que ainda é responsável por alguns efeitos secundários, também continuará a diminuir no futuro.
Estratégia para a Hepatite Suíça
Os novos medicamentos contra a hepatite C têm o potencial para eliminar esta epidemia. Devido à situação inadequada de abastecimento e preços proibitivos, este objectivo está também muito longe na Suíça. A revolução do tratamento da hepatite C não resolveu o problema do tratamento da hepatite C. Para além das taxas de tratamento, as taxas de teste e esclarecimento, bem como de sensibilização e conhecimento, são ainda insuficientes.
Uma estratégia suíça contra a hepatite está actualmente a ser desenvolvida na Suíça por uma ampla rede de médicos, organizações de pessoas afectadas, indústria e agências de financiamento. A rede é apoiada pela SEVHep (Peritos Suíços em Hepatite Viral), a Associação de Hepatologistas (SASL), a Sociedade Suíça de Gastroenterologia (SGGSSG), a Sociedade Suíça de Doenças Infecciosas (SGINF) e o Programa Global de Saúde do Instituto de Pós-Graduação.
Está a ser desenvolvido um plano de acção coordenado que inclui os campos de acção “educação e prevenção”, “testes e monitorização”, “terapia”, “grupos de risco”, “financiamento e preços” e “política”. O objectivo da estratégia é limitar as consequências individuais, médicas e socioeconómicas da epidemia de hepatite na Suíça com medidas orientadas para o doente, rentáveis e implementáveis.
Literatura:
- Bruggmann P, et al: Epidemiologia histórica do vírus da hepatite C (HCV) em países seleccionados. J Hepat Viral 2014 Maio; 21 Suppl 1: 5-33.
- Lettmeier B, et al: A adopção no mercado de novos medicamentos antivirais para o tratamento da hepatite C. J Hepatol 2008 Oct; 49(4): 528-536.
- Lavanchy D: Epidemiologia evolutiva do vírus da hepatite C. Clin Microbiol Infect 2011 Fev; 17(2): 107-115.
- Razavi H, et al: O peso actual e futuro da infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) com o actual paradigma de tratamento. J Viral Hepat 2014 Maio; 21 Suppl 1: 34-59.
- Shiffman ML, et al: Hepatite C crónica em doentes com níveis persistentemente normais de transaminase de alanina. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Maio; 4(5): 645-652.
- Puoti C: Vírus da Hepatite C com níveis normais de transaminase. Dig Dis 2007; 25(3): 277-278.
- Fretz R, et al.: Hepatite B e C na Suíça – o prestador de cuidados de saúde iniciou os testes de infecção crónica por hepatite B e C. Swiss Med Wkly 2013; 143: w13793.
- Bruggmann P, Richard JL: Distribuição do ano de nascimento em casos reportados de hepatite C na Suíça. Eur J Saúde Pública 2014 Jul 23.
- Lavanchy D, McMahon BJ: Prevalência mundial e prevenção da hepatite C. Hepatite C. San Diego: Academic Press 2000; 185-202.
- SASL SSI Expert Opinion Statement: Treatment of Chronic Hepatitis C – September 2014 Update https://sasl.unibas.ch/guidelines/SASL-SSI_HepC_EOS_Sept2014.pdf. 2014.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(2): 10-12
