Como decidir na terapia do aneurisma?

O objectivo do tratamento dos aneurismas intracranianos é a eliminação do aneurisma. Os principais métodos de tratamento são o recorte e a bobinagem. Ao decidir sobre o tratamento, devem ser tidos em conta vários factores específicos do doente e do aneurisma.

O objectivo do tratamento do aneurisma intracraniano é separar completa e permanentemente o mais possível o aneurisma da corrente sanguínea, a fim de evitar uma futura ruptura ou re-ruptura com hemorragia subaracnoídea (com o menor risco possível de morbilidade e mortalidade). Estão disponíveis várias técnicas de tratamento cirúrgico e minimamente invasivo, em particular recorte microcirúrgico directo, tratamento endovascular com bobinas com ou sem dispositivos adicionais (por exemplo, stents intracranianos) ou uma combinação destas técnicas. Em seguida, apresentaremos as vantagens e desvantagens dos respectivos métodos de tratamento com enfoque na “decisão de cortar (microterapia cirúrgica) ou enrolar (terapia endovascular)”.

Recorte microcirúrgico

O recorte microcirúrgico envolve a colocação de um pequeno clip metálico sobre o pescoço ou base do aneurisma intracraniano durante uma craniotomia aberta. Este método foi introduzido pela primeira vez nos EUA por Walter Dandy em 1937. Desde então, foi desenvolvida uma variedade de clipes com diferentes formas e tamanhos. O clip é seleccionado em função do tamanho, configuração e localização do aneurisma intracraniano. Um mecanismo de mola permite que o clipe colocado exclua o aneurisma do vaso de suporte, evitando assim uma possível ruptura (Fig. 1).

A angiografia intra-operatória [1], a monitorização electrofisiológica, as craniotomias personalizadas e a videoangiografia verde indocianina [2] melhoraram significativamente os resultados do método cirúrgico. A sobreestimulação da frequência cardíaca e a adenosina são também utilizadas para induzir assistolia e hipotensão relativa para proporcionar uma melhor visão do clipe sobre o pescoço do aneurisma para uma colocação óptima.

Tratamento endovascular (enrolamento)

O tratamento endovascular minimamente invasivo de aneurismas intracranianos com bobinas destacáveis electroliticamente foi introduzido clinicamente por Guido Guglielmi e colegas em 1991 como uma alternativa ao recorte microcirúrgico [3]. Através de uma abordagem transfemoral minimamente invasiva, o aneurisma é cateterizado com um microcatéter sob controlo fluoroscópico e recheado com bobinas de platina. As bobinas levam à trombose intra-aneurismática e, portanto, à eliminação e encerramento do aneurisma. (Fig. 2). Desde a sua introdução nos anos 90, as técnicas de tratamento endovascular sofreram um rápido desenvolvimento – desde os chamados “balões” e “stents” de desvio de fluxo (“desviadores de fluxo”) até aos actuais sistemas de oclusão intra-sacular (“disruptores de fluxo intra-sacular”), que estão a expandir cada vez mais o espectro de aneurismas intracranianos que podem ser tratados endovascularmente.

Clipping versus Coiling

Estão actualmente disponíveis três estudos prospectivos randomizados que comparam a terapia microcirúrgica e endovascular para aneurismas intracranianos rompidos [4–6], sendo o estudo ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial), em particular, um estudo marcante. Ainda não estão disponíveis estudos aleatórios sobre aneurismas intracranianos incisionais não rompidos. Existem vários estudos prospectivos que demonstram a eficácia e segurança do tratamento endovascular.

Apesar das diferentes metodologias nos três ensaios aleatórios sobre aneurismas intracranianos rompidos, foram encontrados resultados semelhantes a favor de um melhor resultado clínico em doentes tratados endovascularmente. Numa meta-análise dos três estudos [7], foi demonstrada uma taxa significativamente mais baixa de maus resultados neurológicos doze meses após o tratamento, num total de 2723 pacientes incluídos (rácio de risco 0,75; 95% CI 0,65-0,87), com uma redução do risco absoluto de 7,8% em termos de incapacidade grave ou morte (NNT 13). A taxa de rebleeding no primeiro mês foi mais elevada nos doentes com enrolamentos, mas não houve diferença estatística na mortalidade entre os dois grupos. Embora a terapia endovascular tenha mostrado uma vantagem a curto e médio prazo no tratamento de aneurismas intracranianos em vários estudos, a sua desvantagem reside nas taxas mais elevadas de recanalização do aneurisma (cerca de 10-20%) e nas taxas mais elevadas de retratamento associadas (cerca de 10%), bem como no maior risco de hemorragia em comparação com a terapia microcirúrgica.
Em contraste com a terapia endovascular, a reperfusão do aneurisma é menos frequente após o corte microcirúrgico, de modo que o corte parece superior à terapia endovascular em termos de taxa de oclusão a longo prazo. O estudo CARAT sobre re-ruptura de aneurismas intracerebral após o tratamento mostrou uma taxa de re-ruptura de 1,8%, semelhante ao estudo ISAT com 1,7% [8]. No entanto, os dados a longo prazo do estudo ISAT [9] mostram que o efeito do tratamento inicial em aneurismas rompidos se mantém, no entanto, por mais de dez anos. Outros dados a longo prazo, especialmente sobre o tratamento endovascular de aneurismas não rompidos, são portanto necessários para avaliar a estabilidade do tratamento endovascular do aneurisma e a protecção a longo prazo contra a ruptura do aneurisma.
Com base nestes estudos, a terapia endovascular é considerada o tratamento de primeira escolha para os aneurismas rompidos, se simplesmente possível.

Escolha do método de tratamento e selecção do paciente

No caso de um aneurisma intracraniano, vários factores devem ser considerados e ponderados uns contra os outros a fim de determinar a estratégia de tratamento óptima para o paciente individual (Tab. 1). Os factores específicos do aneurisma incluem localização anatómica, tamanho, morfologia, especialmente a relação posicional dos vasos de saída com o aneurisma, trombose parcial e calcificação da parede. Os factores específicos do paciente incluem a idade do paciente, comorbilidades e estado neurológico clínico.

Tamanho e morfologia do aneurisma: A morbilidade tanto do tratamento endovascular como cirúrgico está relacionada com o tamanho do aneurisma. Com o método cirúrgico, a morbilidade é directamente proporcional ao tamanho do aneurisma; com o tratamento endovascular, a taxa de sucesso é mais baixa para aneurismas extremamente grandes. No que respeita ao tamanho de um aneurisma intracraniano, a limitação da terapia endovascular para aneurismas muito pequenos é se uma bobina do tamanho apropriado (bobina mais pequena disponível 1× 1 mm) pode ser colocada no aneurisma ou se deve ser utilizado um stent ou um “desviador de fluxo”.

Localização anatómica do aneurisma: A localização anatómica do aneurisma desempenha um papel importante na decisão entre o recorte e o enrolamento, pois influencia a segurança e a eficácia de ambas as modalidades de tratamento. Para aneurismas dos vasos cerebrais posteriores, a taxa de complicação do tratamento microcirúrgico é mais elevada do que para aneurismas da circulação anterior de tamanho semelhante. A maioria das séries publicadas sobre recorte microcirúrgico relatam mortalidade entre 3-30% e morbidade entre 7-40% [10]. Em contraste, a taxa de complicação do tratamento endovascular é semelhante para aneurismas cerebrais anteriores e posteriores. Tanto para os aneurismas intracranianos rompidos como não rompidos da circulação posterior, vários estudos mostraram um melhor resultado para pacientes tratados endovascularmente com taxas de morbilidade de 3,7-5,1% e taxas de mortalidade de 4,9-9,4%. Por outro lado, os aneurismas na região da bifurcação da artéria cerebral média têm, em geral, mais probabilidades de serem cortados microsurgicamente do que enrolados. Isto deve-se principalmente à frequente anatomia alargada dos aneurismas e à frequente inclusão de ramos saídos do pescoço do aneurisma. Estes são factores morfológicos que tornam o tratamento endovascular com bobinas mais difícil sem ferramentas adicionais tais como a remodelação de stents (razão pela qual devem ser esperadas taxas de recanalização mais elevadas ou maior risco peri-intervencional). Por outro lado, do ponto de vista cirúrgico, os aneurismas na região de bifurcação da artéria cerebral média são geralmente de fácil acesso para a clipagem microcirúrgica e é possível uma aplicação precisa da clipagem mantendo os ramos de saída abertos.

Circunstâncias especiais: Embora a maioria dos aneurismas possa ser tratada com terapia microcirúrgica ou endovascular, há também aneurismas raros que requerem uma abordagem de tratamento especial: Estes são aneurismas gigantes calcificados, grandes aneurismas com trombo intraluminal, aneurismas em que o vaso drena directamente do aneurisma, e aneurismas dissecantes, fusiformes e micotrópicos. Dependendo da indicação clínica, estes podem ser tratados microcirurgicamente ou endovascularmente e, em algumas circunstâncias, pode também ser necessário um bypass. O tratamento de aneurismas intracranianos parcialmente trombosados – especialmente se forem grandes – pode ser um desafio para ambos os métodos terapêuticos. A terapia endovascular tem a desvantagem de ser difícil fechar hermeticamente e permanentemente o lúmen aneurismático se o trombo intraluminal mudar com o tempo. Nestes casos, a microcirurgia é uma boa alternativa se o pescoço do aneurisma for facilmente acessível para aplicação de clips. As calcificações da parede na área do pescoço são frequentemente uma contra-indicação para o recorte, uma vez que a colocação correcta do recorte no pescoço do aneurisma é aqui difícil devido à concha de cálcio.

Factores específicos do paciente: Vários estudos demonstraram que a idade do paciente é um determinante importante do resultado do tratamento do aneurisma, sendo os pacientes mais velhos mais susceptíveis de beneficiar de um tratamento endovascular menos invasivo. Uma análise de subgrupo do estudo ISAT acima mencionado mostrou um aumento da taxa de incapacidade ou morte em doentes idosos com aneurismas intracranianos rompidos na microcirurgia em comparação com o grupo de tratamento endovascular (43,9% vs. 39,9%). Por outro lado, a microterapia cirúrgica parece oferecer vantagens em pacientes bastante mais jovens, especialmente com aneurismas incisionais não rompidos bem como parcialmente rompidos – isto devido à taxa de oclusão presumivelmente mais estável a longo prazo e geralmente menos frequentes complicações peri-operatórias (em comparação com pacientes mais velhos).

Os doentes em mau estado neurológico clínico após hemorragia subaracnoídea grave e os doentes com vasoespasmo presente são mais provavelmente candidatos a tratamento endovascular.

Se os doentes necessitarem de evacuação cirúrgica de emergência do hematoma após a ruptura do aneurisma com hematoma intraparenquimatoso adicional que ocupa espaço, é geralmente aconselhável também cortar o aneurisma rompido na mesma operação.

Em pacientes com aneurismas intracranianos rompidos e não rompidos com comorbidades graves, a terapia endovascular é mais preferida devido aos riscos peri-operatórios mais baixos.

Recanálise do aneurisma

O estudo ISAT mostrou que 17% dos pacientes necessitavam de tratamento de seguimento para oclusão incompleta ou recidiva, dos quais 54% necessitavam de intervenção cirúrgica (Fig.3). O ensaio CARAT mostrou uma taxa anual de retratamento para pacientes tratados endovascularmente no primeiro, segundo e subsequentes anos de 13%, 4,5% e 1,1% respectivamente – em comparação com 2,6% no primeiro e 0% nos últimos anos para aqueles que foram submetidos a clipagem microcirúrgica [8].

Competência e multidisciplinaridade

Outros factores decisivos na escolha do tratamento de aneurismas intracranianos são a experiência e o volume de tratamento de um centro ou de um hospital. do neurocirurgião individual e do neurorradiologista intervencionista na equipa de tratamento. Vários estudos demonstraram uma correlação entre as baixas taxas de morbilidade e mortalidade e o tratamento em centros de grande volume e por cirurgiões qualificados, tanto para o tratamento microcirúrgico como endovascular de aneurismas intracranianos rompidos e não rompidos [11]. Por conseguinte, para assegurar o melhor tratamento possível com a menor morbilidade e mortalidade, a selecção dos pacientes e uma escolha individualizada do método de tratamento deve ser feita numa base interdisciplinar entre o tratamento de neurocirurgiões e neurorradiologistas intervencionistas num centro neurovascular dedicado. Assim, os métodos de recorte microcirúrgico e de tratamento endovascular são basicamente complementares e não concorrentes para os métodos de tratamento de aneurismas intracranianos.

Mensagens Take-Home

O objectivo do tratamento dos aneurismas intracranianos é a eliminação completa e, se possível, permanente do aneurisma.
Os principais métodos de tratamento consistem em recorte microcirúrgico directo e várias terapias endovasculares, especialmente o chamado enrolamento.
Estão disponíveis ensaios aleatórios para o tratamento de aneurismas intracranianos rompidos, mas não para aneurismas incisionais não rompidos.
Ao decidir sobre um método de tratamento, vários factores específicos do aneurisma, bem como factores específicos do doente, devem ser tidos em conta.
A selecção dos pacientes e uma escolha individualizada do método de tratamento deve ser feita numa base interdisciplinar num centro neurovascular dedicado. Assim, os métodos de recorte microcirúrgico e de tratamento endovascular são basicamente complementares e não concorrentes.

Literatura: