Três especialistas de renome na área da artrite reumatóide, Prof. Edward Keystone, Toronto, Prof. Ronald van Vollenhoven, Estocolmo, e Prof. Peter Taylor, Oxford, deram uma visão geral dos desideratos actuais na terapia desta doença no Congresso EULAR deste ano, em Madrid. A diferente avaliação da doença por parte do doente e do médico, bem como a fraca aderência, têm uma influência decisiva no sucesso do tratamento. Os glicocorticóides podem ser utilizados eficazmente no tratamento de AR precoce. Os agentes de base intracelular poderiam ser um pilar importante no tratamento da AR no futuro.
Edward Keystone, MD, Toronto, apresentou primeiro uma visão geral de questões importantes que devem ser consideradas para se alcançar o sucesso terapêutico na artrite reumatóide (AR). Entre outras coisas, ele abordou os seguintes pontos:
A avaliação do paciente não tem de se correlacionar com o exame geral do médico: É bem possível que a avaliação do doente sobre a actividade da doença na AR não esteja correlacionada com os resultados do médico. Isto pode influenciar fundamentalmente a decisão terapêutica. É portanto importante compreender os mecanismos que conduzem a tal discrepância. Um estudo de Akhavan et al. (2012) mostra: A discrepância entre a avaliação global do doente (PTGA) e a avaliação global do médico (MDGA) no início da AR é significativamente influenciada pela contagem da articulação inchada (SJC) e pela escala da dor (1 a 10). Estudos anteriores já tinham indicado a escala da dor como um factor de influência importante; os autores agora também encontraram significado no SJC [1].
O objectivo do doente é principalmente a redução dos sintomas, enquanto que o objectivo do médico é também evitar danos estruturais. Por esta razão, segundo o Prof. Keystone, não é surpreendente que o PTGA não concorde com a avaliação da actividade da doença pelo médico.
Adesão à estratégia treat-to-target: Os resultados da coorte DREAM mostraram uma boa adesão de 80,5% dos pacientes do grupo de remissão (DAS28 <2,6) com AR precoce. 19,5% dos pacientes não seguiram as recomendações do médico, o que significa que interromperam ou apenas seguiram descuidadamente a terapia medicamentosa recomendada (7,2%), ou que continuaram uma, embora o médico não a tenha aconselhado (6,2%). A intensificação, pelo contrário, teve lugar em 4,3% dos casos [2].
No grupo de não-remissões (DAS28 ≥2.6), os resultados foram ligeiramente piores: apenas 57,9% aderiram, enquanto 42,1% continuaram ou interromperam a terapia, embora a intensificação tenha sido aconselhada [2].
Embora o estudo mostre que é possível utilizar uma estratégia de tratamento para o alvo no início da AR, uma vez que a adesão é geralmente elevada, o Prof. Keystone diz que certos factores problemáticos devem ser considerados para a implementação desta terapia na rotina médica diária:
- A avaliação da actividade da doença pelo médico é diferente da do paciente.
- O índice sumário ou o momento do ajustamento terapêutico pode não reflectir a realidade clínica para o clínico.
- A aderência nem sempre é dada.
Segundo o Prof. Keystone, estes problemas podem ser resolvidos principalmente pelo próprio médico, mas também pelo paciente, estando este convencido de que a estratégia “treat-to-target” funciona, independentemente dos seus sintomas.
Terapias combinadas
O segundo orador, Prof. Dr. med. Roland van Vollenhoven, Estocolmo, tratou de formas de terapia com glucocorticóides. O estudo BARFOT de Svensson et al. 2005 provou que a terapia de baixa dose com glucocorticóides pode levar ao sucesso. O tratamento com prednisolona para além da terapia inicial com um medicamento anti-reumático modificador da doença (DMARD) resultou em altas taxas de remissão, atrasou a progressão dos danos radiográficos e foi bem tolerado. Os dados apoiam assim a utilização de prednisolona de baixa dose como coadjuvante dos DMARD no início da RA [3].
Hetland et al. investigou em 2006, por um lado, o sucesso de uma terapia combinada com metotrexato e betametasona intra-articular em AR precoce e, por outro lado, o efeito adicional da adição de ciclosporina. Os resultados mostram um muito bom controlo da doença com a administração combinada de metotrexato e glucocorticóide intra-articular. O suplemento de ciclosporina melhorou o ACR20 e o ACR-N, enquanto que o ACR50 e o ACR70, as taxas de remissão e as alterações radiográficas não diferiram entre os dois grupos de estudo [4].
Relativamente ao papel dos biólogos, há alguns pontos em aberto que precisam de ser mais discutidos e explorados. Os inibidores de TNF não funcionam universalmente, de acordo com o Prof. van Vollenhoven, e não é claro para qual agente mudar após o inibidor inicial de TNF ter falhado. Apesar destes problemas não resolvidos, o vasto corpo de investigação que existe até à data dá esperança de novos progressos nesta área [5].
Terapia numa base intracelular
Finalmente, o Prof. Dr. Peter Taylor, Oxford, entrou em mais detalhes sobre a grande heterogeneidade no que diz respeito à doença. Segundo o Prof. Taylor, a AR é uma síndrome heterogénea que pode seguir muitas vias inflamatórias diferentes. As terapias biológicas actuais visam as citocinas extracelulares, receptores e alvos de superfície celular. Contudo, podem ser criadas pequenas moléculas sintéticas que tenham selectividade para alvos intracelulares ou enzimas. Vários inibidores de Janus kinase (JAK) estão em desenvolvimento ou já no mercado.
- O tofacitinibe é um inibidor JAK-3, ou seja, interfere com a chamada via de sinalização JAK-STAT, que transmite informação extracelular para o núcleo celular.
- Baricitinib é um inibidor oral JAK-1 e JAK-2 que se encontra actualmente em desenvolvimento de fase III pelo seu efeito sobre a AR. Os resultados actuais mostram a eficácia clínica versus placebo em combinação com MTX.
- O GLPG0634 é o primeiro inibidor selectivo JAK-1 (actualmente fase II). A sua selectividade poderia levar a um elevado nível de resposta anti-inflamatória, segundo o Prof. Talyor.
- VX-509 é um inibidor oral selectivo JAK-3 que também se encontra em desenvolvimento de fase II. Demonstrou-se eficaz quando usado como monoterapia em doentes com AR com doença activa.
Além disso, outras substâncias activas que funcionam numa base intracelular estão também em desenvolvimento (apremilast inibidor de PDE-4 ou fostamatinibe inibidor de Syk). Dada a crescente escolha de alvos terapêuticos, a intensificação da investigação é ainda mais importante, conclui o Prof. Taylor. No futuro, deve realizar-se uma avaliação de risco individual com um equilíbrio preciso de custo-benefício para cada paciente com AR.
Fonte: “How Today’s Evidence Is Shaping Tomorrow’s RA Therapy”, Satellite Symposium at EULAR, 12-15 de Junho de 2013, Madrid.
Literatura:
- Akhavan P, et al: Discrepância entre as avaliações globais de pacientes e médicos na artrite reumatóide precoce (ra) – a necessidade de avaliação das articulações inchadas. Ann Rheum Dis 2012; 71(3): 340.
- Vermeer M, et al: A adesão a uma estratégia de tratamento da artrite reumatóide precoce: resultados da coorte de indução da remissão DREAM. Arthritis Research & Therapy 2012, 14: R254. doi:10.1186/ar4099.
- Svensson B, et al: A baixa dose de prednisolona para além da dose inicial do medicamento anti-reumático modificador da doença em pacientes com artrite reumatóide activa precoce reduz a destruição das articulações e aumenta a taxa de remissão: um ensaio aleatório de dois anos. Arthritis Rheum 2005 Nov; 52(11): 3360-3370.
- Hetland ML, et al. (Grupo de Estudo CIMESTRA): Tratamento combinado com metotrexato, ciclosporina, e betametasona intra-articular em comparação com metotrexato e betametasona intra-articular na artrite reumatóide activa precoce: um estudo iniciado por um investigador, multicêntrico, aleatório, duplo-cego, de grupo paralelo, controlado por placebo. Arthritis Rheum 2006 Maio; 54(5): 1401-1409.
- Van Vollenhoven RF: Questões não resolvidas em terapia biológica para a artrite reumatóide. Nat Rev Rheumatol. 2011 Abr; 7(4): 205-215. doi: 10.1038/nrrheum.2011.22. Epub 2011 Mar 8.
