Nos últimos anos, foram desenvolvidos numerosos novos agentes que diminuem o glucose-baixo. Os inibidores SGLT-2 e os agonistas receptores de GLP-1 demonstraram efeitos cardiovasculares e nefroprotectores nos grandes estudos clínicos de endpoint. A variedade de medicamentos antidiabéticos disponíveis significa um grande avanço para as opções terapêuticas, mas também torna a selecção do medicamento individualmente adequado cada vez mais difícil. As directrizes da ADA/EASD, entre outras, fornecem recomendações baseadas em provas.
Os diferentes perfis de cardio e nefroprotecção dos inibidores SGLT-2 e dos agonistas receptores GLP-1 (GLP-1-RA) já foram incorporados em muitas directrizes actuais para o tratamento do T2DM, identificando as características específicas do doente para as quais um ou outro tipo de compostos é mais apropriado [1]. Assim, com base nos resultados dos grandes estudos dos parâmetros cardiovasculares (CVOT), as três alterações seguintes foram integradas na última revisão das recomendações de tratamento ADA/EASD [1–3] (Fig. 1) :
- Em pacientes com elevado risco cardiovascular, o tratamento com um inibidor GLP-1-RA ou SGLT-2 deve ser considerado, independentemente do HbA1c de base ou do alvo individual de HbA1c, para reduzir o risco de grandes eventos cardiovasculares adversos (MACE), hospitalização por insuficiência cardíaca (HHF), morte cardiovascular ou insuficiência renal crónica (CKD). Por outras palavras, devido às propriedades destes agentes, o objectivo da terapia farmacológica é não só proporcionar um controlo glicémico individualizado, mas também abordar mais directamente os danos nos órgãos [4], como fortemente recomendado nas recentes directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para diabetes, pré-diabetes e doenças cardiovasculares [5].
- Além disso, o relatório de consenso da ADA/EASD sugere que a GLP-1-RA também deve ser considerada em pacientes com diabetes tipo 2 sem doença cardiovascular estabelecida que tenham factores específicos de alto risco cardiovascular [2].
- Finalmente, os inibidores SGLT-2 são recomendados em pacientes T2DM com insuficiência cardíaca, particularmente HFrEF, para reduzir o risco de mortalidade devido a HHF, MACE e CVD, e para pacientes do tipo 2 com insuficiência renal crónica* para reduzir tanto a progressão de doença renal crónica como o risco de HHF, MACE e morte cardiovascular.
* estimativa de GFR 30 a ≤60 mL/min/1,73 m2 ou relação albumina-criação de creatinina na urina >30 mg/g, resp. especialmente se >300 mg/g
Todas estas indicações baseiam-se nos benefícios adicionais destas classes de substâncias, que foram demonstrados nos CVOTs. No entanto, existem outros aspectos possíveis que podem ajudar a identificar factores para adaptar da melhor forma a estratégia de tratamento aos respectivos pacientes com T2DM. Isto requer uma melhor compreensão dos mecanismos de acção dos inibidores SGLT2 e GLP1-RA em relação a mecanismos fisiopatológicos específicos [1].
Mecanismos de acção dos inibidores SGLT-2- e dos agonistas receptores GLP1
Os inibidores SGLT-2 reduzem os níveis de glicose no sangue ao aumentar a excreção de glicose na urina. A necessidade de insulina é reduzida e o valor de glicemia a longo prazo (HbA1c) é reduzido [6]. Além disso, estas preparações protegem também o sistema cardiovascular e os rins. A retirada da glicose e do sódio através dos rins tem um efeito diurético. Tal como com outros medicamentos diuréticos, isto está associado a uma redução da pressão sanguínea. O efeito anti-hipertensivo e a drenagem do corpo também aliviam o coração e reduzem a pressão de filtração nos corpúsculos renais. Este efeito nefro-protector contraria o desenvolvimento da nefropatia diabética. Se for encontrada albuminúria, que é a primeira indicação de lesão renal na diabetes, é útil considerar a utilização de um inibidor SGLT-2. Os inibidores SGLT-2 podem atrasar o início dos danos renais relacionados com a diabetes e retardar a progressão da doença renal existente [6]. Se a lesão renal diabética não for reconhecida e tratada a tempo, o risco de perda progressiva da função renal aumenta, o que pode levar a uma insuficiência renal que requer diálise. A escassez dos rins e a redução da perda de proteínas com a urina estão também associadas a um risco reduzido de doenças cardiovasculares, tais como ataque cardíaco e AVC [6].
Os agonistas receptores da GLP-1 (GLP-1-RA) têm sido parte integrante do tratamento da diabetes tipo 2 durante anos devido ao seu modo de acção multifactorial. Tal como a hormona natural peptídeo GLP-1, ligam-se ao receptor GLP-1, promovem a secreção de insulina e inibem a libertação de glucagon. Foi também demonstrado um benefício cardiovascular adicional para estes agentes que diminuem o glucose-baixo do sangue. Estão associados a uma redução do risco de eventos cardiovasculares e podem levar a melhorias na fracção de ejecção do ventrículo esquerdo, bem como a contratilidade miocárdica, fluxo sanguíneo coronário e função endotelial [7]. Outras funções da GLP-1 incluem o aumento da absorção de glucose nos músculos, a redução da produção de glucose no fígado e uma sensação de saciedade mais rápida como resultado da acção directa sobre o hipotálamo. Por conseguinte, esta classe de substância é também adequada para a redução do peso em pacientes com excesso de peso. Outros efeitos conhecidos incluem uma redução da tensão arterial sistólica e diastólica e dos níveis de colesterol [7].
Literatura:
- Dardano A, et al.: Revisão convidada. Série: Implicações dos recentes CVOTs na diabetes tipo 2. Que pacientes para o inibidor GLP-1RA ou SGLT-2? Editorial, Diabetes Research & Clinical Practice 2020; 162: 108112, 1 de Abril, 2020, www.diabetesresearchclinicalpractice.com
- Buse JB, et al: 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2020; 43(2): 487-493. doi: 10.2337/dci19-0066.
- Davies MJ, et al: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018; 41(12): 2669-2701.
- Avogaro A, et al: Continuação dos esforços para traduzir os ensaios de resultados cardiovasculares da diabetes na prática clínica. Cardiovasc Diabetol. 2016; 15: 111, https://doi.org/10.1186/s12933-016-0431-4
- Cosentino F, et al; Grupo de Documentos Científicos do CES. 2019 Orientações CES sobre diabetes, pré-diabetes, e doenças cardiovasculares desenvolvidas em colaboração com a EASD. Eur Heart J 2020; 41(2): 255-323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486
- d-journal: inibidores SGLT2: mais do que apenas baixar o açúcar no sangue, www.d-journal.ch/diabetes-aktuell/sglt2-hemmer-mehr-als-nur-blutzuckersenkung
- Collins L, Costello RA: Agonistas Receptoras do tipo Glucagon Peptide-1, StatPearls [Internet],
- Mohebbi N: Novas possibilidades para o tratamento da nefropatia diabética – “o novo miúdo do bloco”, PD Dr. Nilufar Mohebbi, FomF (WebUp), 27.8.2020.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(12): 18-20
