O décimo segundo simpósio anual do Centro de Mama e Tumor no Inselspital Bern, que se realizou no final de Dezembro de 2013, desta vez centrou-se no carcinoma do colo do útero. Qual é o papel do PET/CT na encenação e acompanhamento primário, é útil ou necessário? Além disso, a ocorrência de um tal carcinoma durante a gravidez é uma situação rara mas desafiante. Finalmente, o papel da quimioterapia e da biopsia do gânglio linfático sentinela também foram discutidos.
De acordo com Bernd Klaeser, MD, do Departamento de Medicina Nuclear da Universidade de Inselspital Bern, o PET/CT é o melhor método de imagem disponível hoje em dia para gânglios linfáticos e metástases distantes em fase de carcinoma cervical ≥IB1 (classificação FIGO). “Na literatura, a sensibilidade é descrita como 30-75% e a especificidade como >95%. Na Inselspital, contudo, o equipamento de ponta e técnicas de imagem especiais são agora utilizados para conseguir uma melhor visualização, especialmente de pequenas metástases com menos de 1 cm de tamanho, que muitas vezes escaparam à detecção no passado. A taxa de detecção de pequenas metástases de gânglios linfáticos pode assim ser duplicada”, explicou o Dr. Klaeser. Os resultados do PET/CT têm uma influência directa sobre o plano de tratamento: Um achado “claro” justifica a radiochemoterapia. No caso de um achado suspeito, contudo, é necessária uma clarificação específica, por exemplo, através de uma amostragem laparoscópica dos gânglios linfáticos. Tal como com outros tumores, as metástases distantes levam a um conceito de terapia paliativa. “O PET/CT é portanto necessário na encenação primária”, resumiu o Dr. Klaeser.
PET/CET é também o método de imagem ideal para o acompanhamento e diagnóstico de recorrência de carcinoma cervical. A literatura indica uma sensibilidade e especificidade de ≥90%. Tal como no estadiamento primário, os resultados do PET/TC têm um grande impacto terapêutico em cerca de um terço dos pacientes. O PET/CT é utilizado no Inselspital para a verificação de descobertas suspeitas em , antes da cirurgia de recorrência e para o acompanhamento terapêutico após a radiochemoterapia. Segundo o Dr. Klaeser, é útil e indicado quando os resultados da PET/CT terão um impacto potencial no tratamento, mas não é absolutamente necessário em todos os pacientes.
A biópsia do gânglio linfático sentinela
Quais são as vantagens e desvantagens da biopsia do gânglio linfático sentinela? Esta questão foi colocada pelo Prof. Patrice Mathevet, MD, da CHUV Lausanne. “Para o cancro da mama, cancro vulvar e melanoma, mostrou:
- Um excelente valor preditivo positivo
- Uma detecção de gânglios linfáticos sentinela em locais pouco usuais
- A identificação de micrometástases quando os gânglios linfáticos são submetidos a seccionamento em série e imuno-histoquímica (IHC).
- Uma simples avaliação espontânea do estatuto nodal”, diz o Prof. Mathevet. Em comparação com a dissecção completa dos gânglios linfáticos, a biopsia dos gânglios linfáticos sentinela por si só também tem uma morbilidade mais baixa (estudo Senticol-2).
As desvantagens são o longo tempo de operação, o risco de alergias, a necessidade de uma injecção isotópica pré-operatória e o aumento dos custos.
Carcinoma do colo do útero na gravidez
O Prof. Dr. med. Wolfgang Schöll da Clínica Universitária de Ginecologia em Berna discutiu o significado do carcinoma cervical na gravidez: “3% destes carcinomas são encontrados em mulheres grávidas. A idade média é de 35 anos. Portanto, a ocorrência desta constelação é rara, mas ainda mais difícil de abordar”. Há uma variedade de opções terapêuticas:
- Uma histerectomia radical com feto in situ ou após uma cesariana
- Uma traquelectomia abdominal ou vaginal radical
- Uma conização com ou sem quimioterapia
- O estadiamento laparoscópico com ou sem quimioterapia neoadjuvante seguida de histerectomia radical após cesarianas.
- Quimioterapia neoadjuvante seguida de cesarianas e radiochemoterapia ou histerectomia radical
- Um prolongamento da gravidez até a criança atingir a maturidade e o início da terapia oncológica após o parto por cesariana.
A maioria dos carcinomas cervicais na gravidez podem ser classificados como IB de acordo com a FIGO, que é também a classificação mais alta ainda admissível para preservar a gravidez. Outros pré-requisitos são o desejo explicitamente expresso do paciente de manter a criança, gânglios linfáticos negativos e um diagnóstico durante o final do segundo ou início do terceiro trimestre. A quimioterapia neoadjuvante, que visa adiar a terapia oncológica definitiva até a criança ser viável, parece ser uma opção promissora. Cisplatina e paclitaxel (carboplatina) são utilizados. No entanto, uma transferência potencialmente prejudicial para o feto ainda não foi discutida de forma conclusiva.
A conização, que só é considerada numa fase anterior, traz complicações tais como hemorragia, perda de gravidez ou parto prematuro em 4-15%.
“Em geral, a ocorrência durante a gravidez não tem influência negativa no prognóstico”, resumiu o Prof. Schöll.
Quimioterapia neoadjuvante, adjuvante e paliativa
“A maioria das mulheres com fases iniciais são curadas após cirurgia primária ou radioterapia”, diz Manuela Rabaglio, MD, do Departamento de Oncologia Médica da Universidade de Inselspital, sobre o papel da quimioterapia no cancro do colo do útero. “Após a cirurgia primária, a radioterapia em fases iniciais com factores de risco ou gânglios linfáticos positivos pode afectar o risco de recidiva local, mas não de metástases distantes. Para as fases IB-IIA, o risco de recorrência é menor quando se utiliza a radiochemoterapia combinada em vez da radioterapia isolada”. Assim, curativamente, a quimioterapia encontra o seu caminho para o tratamento em combinação com a radioterapia (neo-adjuvante, adjuvante). Numa abordagem paliativa, existe a opção da monoterapia ou como uma combinação de duas drogas.
Quimioterapia neo-adjuvante: A quimioterapia neo-adjuvante antes da histerectomia radical apresenta melhores resultados do que a histerectomia apenas no FIGO IB (“volumosa”). Esta sequência é também superior à radioterapia radical no FIGO IB2-IVA. O VBP rápido (vinblastina, bleomicina, cisplatina) e o TIP (cisplatina, ifosfamida, paclitaxel) entram em questão.
Quimioterapia adjuvante: A quimioterapia adjuvante é utilizada concomitantemente com a radioterapia e nas fases IB-IIA. A substância activa é então cisplatina 40 mg/m2 semanalmente durante a radioterapia. A utilização de em combinação com gemcitabina durante e após a radioterapia também mostra bons resultados [1].
Quimioterapia paliativa: No cenário paliativo (cancro cervical metastático ou recorrente), a cisplatina e o topotecano oferecem uma vantagem de sobrevivência apenas em relação à cisplatina. A combinação de bevacizumab mais cisplatina/paclitaxel ou topotecan/paclitaxel (GOG 204) resulta numa vantagem de sobrevivência sobre a quimioterapia em doentes com quimioterapia – recidiva ingénua ou tumores metastáticos primários.
“Em resumo, as quimioterapias (neo-)adjuvantes levam a uma redução do risco de recorrência ou metástase, enquanto as quimioterapias paliativas levam a um aumento da esperança de vida. No entanto, os efeitos secundários e possíveis consequências para a qualidade de vida não devem ser subestimados”, concluiu o Dr. Rabaglio.
Fonte: 12º Simpósio do Centro de Mama e Tumor em Inselspital, 19 de Dezembro de 2013, Berna
Literatura:
- Dueñas-González A, et al: Fase III, rótulo aberto, estudo randomizado comparando gemcitabina mais cisplatina e radiação concorrente seguido de gemcitabina e cisplatina adjuvantes versus cisplatina e radiação concorrente em pacientes com carcinoma do colo do útero de fase IIB a IVA. J Clin Oncol 2011 1 de Maio; 29(13): 1678-1685. doi: 10.1200/JCO.2009.25.9663. epub 2011 Mar 28.
InFo Oncologia & Hematologia 2014; 2(1): 35-36
