Uma vez ocorridos danos nas articulações no decurso da artrite reumatóide, estes já não podem ser revertidos com medicamentos. Por conseguinte, é importante utilizar a terapêutica básica o mais cedo possível. Se as substâncias convencionais não funcionarem suficientemente ou não forem toleradas, os produtos biológicos entram em jogo. O artigo seguinte dá uma visão geral das estratégias terapêuticas.
A destruição das articulações relacionada com a inflamação na artrite reumatóide (AR) começa muito cedo no decurso da doença, geralmente nos primeiros meses. O dano articular ou artrose secundária (Fig. 1) é irreversível e não pode ser revertido com medicação. Quanto mais cedo for utilizada a terapêutica básica, melhor será a resposta.
Para uma boa gestão, é essencial a cooperação interdisciplinar com fisioterapia, terapia ocupacional e por vezes cirurgia de reumatismo. A coordenação das medidas de tratamento dentro destas áreas deve ser feita cuidadosamente, especialmente na interacção entre o prestador de cuidados primários e o reumatologista.
Diagnóstico precoce
Hoje, a remissão total é um objectivo bastante realista e pode ser alcançado mais facilmente cedo do que tarde no curso. Uma vez que a terapia básica deveria idealmente ser iniciada nos primeiros três meses após o início dos sintomas, o diagnóstico precoce é crucial. No início da doença, é necessária muita experiência para fazer o diagnóstico correctamente através dos sintomas típicos, do padrão de envolvimento articular e dos exames adicionais (laboratório com auto-anticorpos, artrosonografia, raios X).
Abordagens de tratamento
Medicamentos básicos: Os medicamentos básicos são essenciais para o controlo adequado da actividade da doença na maioria dos casos. A longo prazo, são muito menos tóxicos do que os glicocorticóides, desde que sejam utilizados de forma hábil. Não só reduzem os sintomas de inflamação, como também, idealmente, abrandam e param o processo erosivo-destrutivo. Com substâncias sintéticas convencionais, o efeito instala-se normalmente com uma latência de cerca de dois a três meses.
A gama de terapêuticas básicas está constantemente a aumentar. Os medicamentos de base sintética comummente utilizados são metotrexato, leflunomida (Arava® e genéricos), sulfasalazina (Salazopyrin® EN) e hidroxicloroquina (Plaquenil®). Recentemente, a droga sintética selectiva tofacitinib (Xeljanz®) também se tornou disponível, o que inibe as enzimas intracelulares, nomeadamente as chamadas Janus kinases. É utilizado peroralmente com ou sem drogas básicas convencionais (por exemplo, metotrexato). Além disso, existem os biólogos (Quadro 1) , que levaram a uma verdadeira revolução no tratamento da AR nos últimos 15 anos: Hoje em dia, um medicamento bem eficaz e tolerável pode ser encontrado para a maioria dos pacientes, mas as combinações são muitas vezes necessárias. Hoje em dia, alcançar a remissão é um objectivo bastante realista.
A adequação da terapia às necessidades individuais dos pacientes é um desafio. É necessária muita experiência. O tratamento deve, portanto, ser sempre realizado em conjunto com um especialista em reumatologia.
O metotrexato é geralmente a primeira escolha, embora seja melhor dado juntamente com, por exemplo, hidroxicloroquina, leflunomida ou biologia (combinações de duas drogas). Combinações de três ou mesmo quatro também são possíveis. Os diferentes mecanismos de acção das substâncias individuais alcançam um efeito aditivo e por vezes até sinérgico, o que permite manter a dosagem das substâncias individuais mais baixa (menos efeitos secundários). As terapias combinadas requerem muita experiência, incluindo a monitorização.
O metotrexato, leflunomida, tofacitinibe e todos os produtos biológicos têm um efeito imunossupressor. Para evitar um aumento excessivo do risco de infecção, as terapias combinadas não devem conter mais de dois destes imunossupressores ou mais de um biológico. As doses elevadas de esteróides também devem ser evitadas. É essencial instruir o doente a comunicar prontamente se houver suspeita de sintomas de infecção e a pôr termo a qualquer infecção biológica. Se uma suspeita de infecção for confirmada por um aumento do PRC, é aconselhável a hospitalização imediata se o foco da infecção permanecer pouco claro ou se for necessária uma terapia antibiótica ou monitorização parenteral.
Os biólogos intervêm especificamente no processo inflamatório a nível molecular. Os tratamentos possíveis incluem a inibição de TNF (inibidores de TNF) ou a co-estimulação das células T (Abatacept), redução da actividade da interleucina-6 (Tocilizumab) e esgotamento das células B (Rituximab). A experiência mais longa tem sido com os inibidores de TNF. Clinicamente, estes são apenas marginalmente melhores do que o metotrexato em monoterapia, mas o seu início de acção é muito mais rápido: a actividade inflamatória sistémica (humoral) é suprimida em apenas dois dias, o que frequentemente se manifesta numa melhoria abrupta dos sintomas gerais (fadiga, exaustão e inapetência).
O efeito anti-erosivo dos inibidores de TNF é claramente superior ao do metotrexato. Também podem ser combinados muito bem com drogas básicas sintéticas e especialmente metotrexato, o que em média leva a um efeito clínico e anti-erosivo ainda melhor.
Os inibidores de TNF são injectados por via subcutânea ou infundidos por via intravenosa. São, na sua maioria, bem tolerados. Os efeitos secundários mais importantes incluem reacções cutâneas no local da injecção ou reacções de infusão. O risco de infecção é aproximadamente duplicado sob inibição de TNF, e são possíveis infecções oportunistas, especialmente com agentes patogénicos intracelulares. Dado que a reactivação da tuberculose pode ocorrer, é necessário um rastreio prévio da tuberculose. As vacinas pneumocócica e anual contra a gripe são úteis. Possíveis locais de entrada, tais como periodontite ou lesões cutâneas (também micoses) devem ser eliminados antes de se iniciar a terapia.
Após o fracasso da terapia básica convencional, abatacept e tocilizumab também podem ser considerados em vez dos inibidores de TNF. Outra indicação destas duas substâncias, bem como do rituximab, é o efeito insuficiente da terapia anti-TNF. O Abatacept tem um excelente perfil de tolerabilidade. Tocilizumab suprime a actividade inflamatória sistémica (humoral), a mais importante de todas as substâncias biológicas. O Rituximab tem a vantagem de os seus ciclos de tratamento não precisarem de ser mais frequentes do que seis meses, e funciona melhor em doentes com factor reumatóide e anticorpos anti-CCP positivos. Para abatacept, tocilizumab e rituximab, aplicam-se precauções semelhantes às dos inibidores de TNF, mas as infecções oportunistas ocorrem com menos frequência. Para notar: Um aumento do PRC relacionado com a infecção pode ser inibido pelo tocilizumabe (CAVE subestimação da gravidade da infecção).
Os produtos biológicos são caros devido à sua produção complexa, razão pela qual só são aprovados se uma terapia anterior com substâncias convencionais tiver provado ser insuficiente. Deve ser obtida previamente uma aprovação de custos junto da companhia de seguros de saúde.
Glucocorticóides: Os esteróides só são indicados para a ligação de curto prazo até ao início da acção dos medicamentos básicos e para o uso de baixas doses a longo prazo (por exemplo, prednisona ≤ 7,5 mg/d) se a eficácia dos medicamentos básicos for insuficiente. Uma forma de libertação prolongada de prednisona (Lodotra®) tornou-se recentemente disponível. Isto é tomado antes de ir para a cama e liberta prednisona com um atraso de várias horas, para que já seja totalmente eficaz quando se levanta de manhã. O rápido e forte efeito anti-inflamatório tenta as pessoas a usar glucocorticoides em doses mais elevadas durante períodos de tempo mais longos. A monoterapia com glicocorticóides é hoje obsoleta, no entanto, porque a utilização a longo prazo em doses mais elevadas está associada a toxicidade grave (por exemplo, osteoporose). Se as articulações individuais forem dominantes, as injecções intra-articulares de esteróides são apropriadas.
Monitorização para optimização da terapia
Em qualquer caso, é necessário monitorizar e ajustar continuamente a medicação juntamente com um especialista em reumatologia, o que é melhor feito no âmbito da gestão da qualidade. Na Suíça, o registo do SCQM (Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases) está disponível para este fim (www.scqm.ch). Como sistema de melhoria das medições, o SCQM é bem utilizável na prática, e fornece dados de registo valiosos da “vida real”. Através de questionários, que são preenchidos regularmente pelo paciente e pelo reumatologista na Internet ou no papel, o curso da actividade inflamatória, os danos articulares e os efeitos da doença podem ser registados de uma forma normalizada. O raio-X e os testes laboratoriais também fazem parte da avaliação. As avaliações centralizadas permitem que a terapia seja continuamente optimizada (Fig. 2) . As directrizes da Sociedade Suíça de Reumatologia (www.rheuma-net.ch/Richtlinien) fornecem um resumo das medidas de controlo necessárias para os medicamentos básicos individuais.
Comorbidades
A osteoporose e a arteriosclerose são as doenças concomitantes mais significativas. Os bisfosfonatos já são utilizados sob terapia contínua com esteróides quando há osteopenia moderada a grave, ou seja, não apenas quando há evidência de osteoporose (recomendações “Steroid osteoporosis” em www.rheuma-net.ch/Richtlinien). Na AR, verifica-se uma aceleração da arteriosclerose. Os eventos cardiovasculares ocorrem cerca do dobro da frequência da população normal, razão pela qual os factores de risco (diabetes, tabagismo, hipertensão e hipercolesterolemia) têm de ser alvo de atenção e enfrentados de forma agressiva.
Adrian Forster, MD
Literatura:
- Schneider M, Krüger K: Artrite reumatóide – diagnóstico precoce e gestão de doenças. Dtsch Ärztebl Int 2013; 110: 477-484.
- Smolen JS, et al: Recomendações EULAR para a gestão da artrite reumatóide com drogas antirreumáticas modificadoras de doenças sintéticas e biológicas: actualização de 2013. Ann Rheum Dis 2014; 73: 492-509.
- Bykerk VP, Schoels MM: Estratégias de tratamento para a artrite reumatóide precoce. Curr Opinião Rheumatol 2013; 25: 375-383.
- Gramling A, O’Dell JR: Gestão inicial da artrite reumatóide. Rheum Dis Clin North Am 2012; 38: 311-325.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- O início da terapia básica o mais cedo possível é central para o prognóstico. O objectivo do tratamento é a remissão.
- Se os medicamentos básicos convencionais não forem suficientemente eficazes, são indicados biólogos ou tofacitinibe.
- A monoterapia com esteróides está fora.
- É crucial que o risco de doenças concomitantes tais como osteoporose ou arteriosclerose seja detectado e reduzido numa fase precoce.
UM RETENIR
- Um traitement de base instauré le plus tôt possible est crucial pour le pronostic. Le but du traitement est la rémission.
- Se os medicamentos de base classificados não são suficientemente eficazes, os agentes biológicos ou o tofacitinibe são indiferentes.
- La monothérapie par des stéroïdes n’est plus d’actualité.
- É crucial avaliar e reduzir o risco de comorbilidades como a osteoporose ou a artrite.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(4): 12-15
