No hipogonadismo, há perturbações das gónadas, da hipófise e raramente também do hipotálamo. Todas estas formas podem ser tratadas com a substituição da testosterona, que tem sido utilizada há décadas, mas tem feito grandes progressos na farmacocinética, dosagem e aplicação nos últimos anos. A idade do paciente é decisiva para a indicação.
As perturbações do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal que estão associadas ao hipogonadismo podem provocar um atraso no desenvolvimento puberal (pubertas tarda) como um sintoma principal na infância. Este é o caso se não houver sinais de puberdade para além da idade cronológica de 13,5 anos nas raparigas e de 14 anos nos rapazes, se a duração da puberdade da fase B2 à menarca ou dos primeiros sinais à fase Tanner P5 G5 for superior a cinco anos, ou se um desenvolvimento pubertário iniciado estiver parado há mais de 18 meses. Os sintomas principais são a ausência de desenvolvimento mamário B1 nas raparigas e um volume testicular <3,5 ml e falta de crescimento do pénis nos rapazes [1].
Nos homens após a puberdade, o hipogonadismo pode manifestar-se pela perda de cabelo sexual secundário, osteoporose, anemia, atrofia ou diminuição do volume e consistência dos testículos, bem como diminuição da libido e da potência, entre outros sintomas. Por exemplo, a obesidade é discutida como uma associação importante com o hipogonadismo [2]. As perturbações primárias (gonadal) e secundárias (pituitárias) são mais comuns [3].
Um bom 20-35% dos homens com mais de 60 anos de idade são deficientes em andrógenos, mas os sintomas clínicos nos idosos não são tão claros como nos mais jovens, por isso conhecer exactamente a fisiologia da testosterona e os seus metabolitos é fundamental para o diagnóstico, selecção de drogas e monitorização do tratamento [4].
Terapia para o hipogonadismo masculino
Todas as formas de hipogonadismo masculino podem ser tratadas com testosterona. A escolha do medicamento adequado deve ser feita em consulta com o paciente e com informação sobre as respectivas vantagens e desvantagens [5]. Para o ajustamento, a terapia deve ser realizada primeiro de forma transdérmica, o que também é praticado por especialistas.
A substituição por testosterona tem sido utilizada há mais de 70 anos. Inicialmente, os níveis supranormais de testosterona pouco depois e níveis subnormais pouco antes da próxima injecção (intervalo: a cada 2 a 3 semanas com antato de testosterona) tinham levado a flutuações desagradáveis para o paciente.
No entanto, novas preparações injectáveis (por exemplo, testosterona undecanoato 1000 mg em 4 ml de solução de injecção, Nebido®) têm agora um perfil farmacocinético muito bom: Os intervalos de injecção são de 10-14 semanas. Os níveis de testosterona plasmática estão normalmente dentro da gama normal para um homem saudável. Com um bom perfil de segurança, tais preparações neutralizam os efeitos do hipogonadismo sobre os ossos, músculos e parâmetros metabólicos, bem como sobre as funções sexuais, são bem toleradas e melhoram a qualidade de vida dos pacientes [3]. A maioria dos efeitos secundários, por vezes dor no local da injecção ou aumento do hematócrito, são ligeiros a moderados [6]. Segundo novas descobertas, o controlo dos níveis de testosterona também parece promover a perda de peso [7].
Enquanto alguns homens adultos mais jovens optam por esta forma de substituição da testosterona porque em média apenas são necessárias quatro injecções por ano e não têm, portanto, de se preocupar constantemente em manter os níveis de testosterona, muitos pacientes mais velhos estão prontos para a substituição transdérmica [3].
Os géis de testosterona (como o Tostran®) estão disponíveis para administração transdérmica, que também neutralizam eficazmente os efeitos acima mencionados do hipogonadismo (nos parâmetros sexuais, metabólicos, ósseos e musculares e de qualidade de vida). Devido ao possível risco de transmissão para mulheres e crianças, recomenda-se lavar as mãos e cobrir as áreas tratadas após o contacto [8]. Na prática, porém, o risco de uma transferência revelou-se pouco problemático. A vantagem decisiva de tais géis é que podem ser tirados rapidamente. Isto é especialmente importante para os pacientes mais idosos. Além disso, o Tostran® é o único produto que pode ser titulado com muita precisão. É finamente doseado por meio de um doseador. O paciente é constantemente fornecido com a quantidade mínima necessária de testosterona, pelo que a farmacocinética é comparável ao curso natural do dia.
Em qualquer caso, os pacientes com mais de 45 anos de idade devem ser examinados para detectar cancro da próstata antes de iniciar a terapia e a intervalos semestrais a anuais durante a terapia. Além disso, nestas ocasiões deve ser feita uma contagem de sangue. Se não houver melhoria nos sintomas clínicos durante a terapia, deve ser documentado um aumento real dos níveis de testosterona. O PSA pode aumentar até 24%; se aumentar mais do que isto, deve ser considerada uma biopsia à próstata. A interrupção da terapia ou a redução da dose deve ser considerada se a concentração de hematócrito aumentar acima de 55%. No que respeita aos testes de densidade óssea, um intervalo de um a dois anos é suficiente [8].
A indicação para a substituição da testosterona, bem como a escolha da dose e preparação devem, portanto, ser feitas cuidadosamente e, se necessário, adaptadas em pacientes mais velhos (ou seja, a administração transdérmica faz muitas vezes sentido) [3].
Literatura:
- Hauffa BP, Simic-Schleicher G: Pubertas tarda e hipogonadismo. Directriz da Sociedade Alemã de Pediatria e Medicina Adolescente (DGKJ). AWMF online 2011: 01.
- Camacho EM, et al: Eur J Endocrinol 2013 Fev 20; 168(3): 445-455. doi: 10.1530/EJE-12-0890. impressão 2013 Mar.
- Nieschlag E: Dossiê Ars Medici 2011; 9-12.
- Nieschlag E, Eckardstein S: Dt Ärztebl 2000; 97(47): 3175-3182.
- Dohle GR, et al: Associação Europeia de Urologia 2012; 1-28.
- Zitzmann M, et al: J Sex Med 2013 Fev; 10(2): 579-588. doi:10.1111/j.1743-6109.2012.02853.x. Epub 2012 Jul 19.
- Saad F, et al: Obesity (Silver Spring) 2013 Oct; 21(10): 1975-1981. doi: 10.1002/oby.20407. Epub 2013 Abr 22.
- Behrens R: Ars Medici Dossier 2013; V: 20-23.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(3): 10
