Como tratar depois do PCI?

O tipo e a duração da terapia antitrombótica combinada variam. Os factores decisivos são o cenário clínico (CHD estável vs. ACS), a necessidade de anticoagulação adicional (por exemplo, fibrilação atrial) e o risco de hemorragia específico do doente. A prevenção secundária é uma parte integrante da gestão após a revascularização.

O Outono de 2017 marca o 40º aniversário da intervenção coronária percutânea (ICP), que foi realizada pela primeira vez com sucesso por Andreas Grüntzig no Hospital Universitário de Zurique, em 1977 [1]. Desde então, o método tem vindo a melhorar continuamente, especialmente através da utilização e desenvolvimento de stents coronários com uma diminuição gradual dos riscos periprocedurais [2]. Para além da cura óptima no segmento coronário tratado com cateter (evitando a trombose do stent [ST] e a reestenose instintiva [ISR]), a prevenção secundária adequada e o possível tratamento medicamentoso dos sintomas pectanginais residuais são decisivos para o curso a longo prazo [3].

Superioridade dos stents modernos de eluição de drogas (DES)

Os excelentes resultados alcançados pela actual tecnologia de stents baseiam-se nos avanços da farmacoterapia e na inovação de dispositivos combinados com uma técnica de implantação óptima [4]. A prevenção de ISR e ST é essencial. Recentes registos e estudos comparativos de DES modernos em populações representativas de doentes mostram a sua superioridade sobre os stents metálicos nus (BMS) com uma taxa média de ST inferior a 1% no primeiro ano após a implantação do stent e 0,2-0,4% anualmente a partir daí. (Fig. 1). Com os DES modernos, os ISR clinicamente manifestos ocorrem em menos de 5% dos casos. Devido à situação óptima dos dados dos DES modernos, os stents não revestidos (BMS) são implantados hoje em dia na Suíça apenas em casos raros. Novos desenvolvimentos, tais como a utilização de balões revestidos com drogas ou os chamados andaimes absorvíveis (ou seja, andaimes de stent que se dissolvem com o tempo) são promissores, mas permanecem por enquanto reservados para colectivos específicos de doentes, tendo em conta os dados ainda limitados disponíveis.

Terapia antitrombótica

A escolha ou combinação de terapia antitrombótica depende principalmente do cenário clínico (doença arterial coronária estável (DAC), enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento do TE (NSTEMI) ou enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do TE (STEMI)). Em última análise, o objectivo é encontrar uma combinação do menor risco possível de isquemia e hemorragia. A indicação para gastroprotecção durante a terapia antitrombótica combinada é generosa (65 anos de idade ou mais, história de hemorragia gastrointestinal anterior, combinação com esteróides). Ao utilizar clopidogrel, o omeprazol deve ser evitado devido ao seu potencial de interacção.

Inibição da agregação plaquetária em CHD estável: Para PCI com implantação de stent em CHD estável, existem dados principalmente com a combinação de aspirina e clopidogrel. O quadro 1 mostra as actuais directrizes válidas na Suíça com base nas directrizes europeias [5]. Devido à ocorrência relativamente frequente de ST muito tardia, foi recomendada uma duração de doze meses de terapia antiplaquetária dupla (DAPT) para DES de primeira geração até há alguns anos atrás. No entanto, a endotelização vascular no DES moderno já está completa alguns meses após a implantação do stent, e é por isso que seis meses de DAPT é geralmente absolutamente suficiente. Qualquer ajuste a esta duração do DAPT é determinado pelo cardiologista intervencionista no momento da implantação do stent: uma extensão para doze meses para lesões complexas, uma redução para um a seis meses para um risco de hemorragia muito elevado.

Inibição da agregação plaquetária após síndrome coronária aguda (SCA): O risco de isquemia permanece elevado durante vários anos (Tab.2). Os grandes estudos comparativos entre prasugrel e clopidogrel [6], por um lado, e entre ticagrelor e clopidogrel [7], por outro, realizados em doentes com SCA nos primeiros doze meses após a SCA, mostraram uma redução significativa no enfarte do miocárdio e morte cardiovascular com prasugrel e ticagrelor em comparação com o clopidogrel. Devido à falta de estudos comparativos directos entre o ticagrelor e o prasugrel, não é possível fazer uma afirmação clara sobre a diferente eficácia das duas substâncias. O estudo PLATO, realizado como um “estudo allcomers” com ticagrelor, permite uma transferência para todos os colectivos de doentes ACS; o estudo TRITON, realizado com prasugrel, é um estudo PCI puro e, portanto, não permite uma transferência para um colectivo ACS tratado de forma conservadora. Considerando as contra-indicações (hemorragia aguda, hemorragia intracraniana st. n., insuficiência hepática moderada a grave) e os efeitos secundários (dispneia), o ticagrelor oferece-se como o medicamento de primeira escolha para todos os pacientes com SCA.

Outra questão é: “ACS: DAPT durante mais de doze meses? O risco cardiovascular permanece acima da média nos anos após a SCA, principalmente devido a uma progressão geral da ateromatose coronária com rupturas da placa bacteriana ou estenoses relevantes recentemente surgidas noutros locais do sistema coronário [8].

Cerca de metade de todos os eventos de recidiva cardiovascular ocorrem devido a uma nova lesão. Não inesperadamente, o estudo PEGASUS, realizado com ticagrelor (2× 60 mg vs. 2× 90 mg vs. placebo), mostrou uma redução significativa dos eventos cardiovasculares (redução do risco absoluto de quase 2%, número necessário para tratar 70) com ticagrelor – ao preço de mais hemorragias não-fatais, principalmente gastrointestinais.

O que fazer das novas pontuações para estratificação de risco de hemorragia (www.precisedapt.com)? Escores clínicos fáceis de utilizar baseados na Internet ou em aplicações permitem identificar pacientes de alto risco com a correspondente redução da duração do DAPT em caso de risco de hemorragia elevado e com duração normal (ou mais longa) do DAPT em caso de risco de hemorragia “não elevado” a nível individual, utilizando a história médica e parâmetros clínicos [9]. No entanto, a validação para uso clínico diário ainda está pendente.

Fibrilação atrial e PCI (Fig. 2): A fibrilação atrial é uma comorbidade comum nos doentes com CHD, especialmente nos idosos [10]. Consequentemente, a questão da combinação da agregação plaquetária e da anticoagulação plasmática surge durante e especialmente após a ICP. As vantagens dos NOAKs com menos hemorragias (especialmente intracranianas) em comparação com os VKAs mostrados nos ensaios de grande fibrilação atrial podem ser transferidos para o colectivo de pacientes com fibrilação atrial com base em subanálises. No entanto, existe também aqui um acto de equilíbrio entre a prevenção de ST/acidente vascular cerebral, por um lado, e a hemorragia, por outro. Com as directrizes estabelecidas há vários anos, é importante determinar o tipo e a duração da terapia combinada com base no risco de hemorragia e tromboembolismo estimado com pontuações, bem como na situação individual das CHD, envolvendo as equipas de tratamento de acompanhamento na decisão.

O recente estudo Pioneer ACS confirmou que a terapia dupla com rivaroxaban 15 mg e clopidogrel 75 mg ou a combinação com rivaroxaban de dose muito baixa (2× 2,5 mg/d mais aspirina 100 mg/d mais clopidogrel 75 mg/d) em comparação com a terapia tripla convencional está associada a um menor risco de hemorragia com uma taxa provavelmente inalterada de trombose de stent e acidente vascular cerebral [11].

Em resumo, na população de fibrilhação atrial com ICP, a terapia antitrombótica deve ser individualizada com base no risco individual de hemorragia e trombose de stent. Uma combinação de ticagrelor ou prasugrelor com (N)OAK não é permitida. Se for necessária tripla terapia, deve ser utilizado clopidogrel em vez de ticagrelor ou prasugrel.

Terapia antiiscémica

Em caso de revascularização incompleta ou de recorrência de angina de peito, a terapia com medicamentos anti-isquémicos deve ser continuada ou restabelecida. Os princípios da terapia individualizada em princípio e a questão da avaliação invasiva (renovada) baseiam-se, por um lado, na eficácia da medida na redução dos sintomas e, por outro lado, no potencial benefício prognóstico [12]. Os medicamentos anti-anginais que não melhoram o prognóstico, tais como os nitratos, devem ser sempre descontinuados quando o doente está livre de sintomas.

Prevenção secundária

Importância da reabilitação: A prevenção secundária ideal é de importância central para o sucesso sustentável da ICP. Como é bem conhecido, a ICP inicial apenas resolve o problema mecânico agudo, não cura a doença (CHD). Consequentemente, o controlo dos factores de risco cardiovascular é importante para o sucesso do tratamento. Os valores-alvo para a tensão arterial, dislipidemia e glicemia são apresentados no quadro 3. Após uma intervenção baseada em cateteres, o curso para uma mudança de estilo de vida sustentável pode ser definido de novo.

Mudanças no estilo de vida, tais como deixar de fumar, mais actividade física, controlo de peso, nutrição, gestão do stress e outras são ainda mais difíceis de implementar em comparação com as medidas relativas às drogas. A reabilitação ambulatorial ou hospitalar imediatamente após a cirurgia de revascularização fornece instrução e apoio para a implementação de mudanças de estilo de vida e reintegração do paciente no seu ambiente anterior. De acordo com uma meta-análise recente, a reabilitação leva a cerca de 20% menos hospitalizações cardiovasculares futuras. Mesmo a mortalidade cardiovascular pode ser favoravelmente influenciada, nomeadamente reduzida em cerca de um quarto [13]. A reabilitação cardíaca é rentável e é um dos benefícios obrigatórios do seguro de saúde obrigatório.

Seguimento recomendado

Existem recomendações relativas ao seguimento, mas estas não são muito baseadas em provas devido à falta de estudos de maior envergadura. Devido ao melhor desempenho do DES moderno, o ISR é relativamente raro hoje em dia (<5% dos casos) e a re-isquemia é sobretudo um sinal de progressão do CHD. O foco do acompanhamento não é apenas a recorrência da isquemia coronária, mas também a optimização individual do perfil de risco cardiovascular e o ajustamento da terapia antitrombótica. Os aspectos adicionais mais importantes estão resumidos no quadro 4.

Mensagens Take-Home

• Com as endopróteses modernas, a taxa média esperada de trombose de stent é agora inferior a 1% e a taxa de reestenose instintiva é inferior a 5%.
• O tipo e a duração da terapia antitrombótica combinada variam relativamente e dependem principalmente do cenário clínico (CHD estável vs. ACS), da necessidade de anticoagulação adicional (por exemplo, fibrilação atrial) e do risco de hemorragia específico do paciente.
• Prevenção secundária sustentada com a inclusão de um coração
• A reabilitação é uma parte integrante da gestão após a revascularização, melhorando o prognóstico a longo prazo e reduzindo a recorrência de sintomas isquémicos.
• De acordo com a opinião dos especialistas, a monitorização médica contínua dos doentes com CHD após a ICP é importante para apoiar a implementação da prevenção secundária óptima e a detecção precoce da reestenose instintiva relevante ou da progressão da CHD.

Literatura:

1. Gruentzig A: Dilatação transsluminal da estenose artéria coronária. Lancet 1978; 1(8058): 263.
2. Stefanini GG, Holmes DR Jr.: stents de artéria coronária de elusão de drogas. N Engl J Med 2013; 368(3): 254-265.
3. Piepoli MF, et al: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016; 37: 2315-2381.
4. Byrne RA, Johner, Kastrati A: Trombose e reestenose do stent: o que aprendemos e para onde vamos? A Palestra Andreas Gruentzig ESC 2014. Eur Heart J 2015; 36: 2608-2620.
5. Autores/ Membros da Força Tarefa: Directrizes de 2014 ESC/EACTS sobre a revascularização do miocárdio. A Task Force sobre Revascularização do Miocárdio da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e a Associação Europeia de Cirurgia Cardíaca (EACTS). Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619.
6. Wiviott SD, et al: Triton-TIMI 38 Investigadores: Prasugrel versus clopidogrel em doentes com síndromes coronárias agudas. Novo Engl J Med 2007; 357: 2001-2015.
7. Wallentin L, et al.: PLATO Investigadores. Ticagrelor versus clopidogrel em doentes com síndromes coronárias agudas. N Engl J Med 2009; 361: 1045-1057.
8. Bhatt DL, et al: REACH Registry Investigators. Determinantes comparativos das taxas de eventos cardiovasculares de 4 anos em pacientes externos estáveis em risco de ou com aterotrombose. JAMA 2010; 304(12): 1350-1357.
9. Costa F, et al: Derivação e validação da previsão de complicações hemorrágicas em pacientes submetidos a implante de stents e subsequente dupla terapia antiplaquetária (PRECISE-DAPT) pontuação: uma análise conjunta de conjuntos de dados individuais de pacientes de ensaios clínicos. Lancet 2017; 389: 1025-1034.
10. Van Diepen S, et al: Mortalidade e readmissão de pacientes com insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, ou doença arterial coronária submetida a cirurgia não cardíaca: uma análise de 38.047 pacientes. Circulação 2011; 124(3): 289-296.
11. Gibson CM, et al: Prevenção da Hemorragia em Pacientes com Fibrilação Atrial ICP em Curso. Novo Engl J Med 2016; 375(25): 2423-2434.
12. Rickli H, et al: Stable angina pectoris: terapia medicamentosa vs. stent. O médico informado 2017; 2.
13. Tada T, et al: risco de trombose de stents entre stents de metal nu, stents de primeira geração com eluição de drogas, e stents de segunda geração com eluição de drogas: resultados de um registo de 18.334 pacientes. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6: 1267-1274.

CARDIOVASC 2017; 16(3): 15-19