Comorbilidades psicológicas em doentes oncológicos

As perturbações mentais mais comuns em doentes oncológicos incluem perturbações de ajustamento, perturbações de ansiedade, perturbações afectivas, fadiga relacionada com o cancro e delírios. O stress psicológico deve ser reconhecido numa fase precoce e os serviços de apoio psico-oncológico devem ser oferecidos atempadamente. A avaliação psico-oncológica de rotina e, se necessário, o tratamento psicofarmacológico-psicoterapêutico combinado devem fazer parte de todos os planos terapêuticos. As intervenções psico-oncológicas devem ser oferecidas de acordo com as necessidades individuais em todas as fases do tratamento do tumor.

Cancro é um termo genérico para uma variedade de doenças malignas que podem afectar qualquer órgão ou sistema do corpo e ter prognósticos diferentes dependendo do tempo de diagnóstico, gravidade e localização. Na Suíça, a incidência de cancro tem vindo a aumentar nos últimos anos. De acordo com o Instituto Federal de Estatística (FSO), cerca de 38.500 pessoas são diagnosticadas com cancro todos os anos, sendo que a distribuição e a frequência das doenças tumorais varia de acordo com o sexo. Nas mulheres, o cancro da mama é a doença tumoral mais comum com 5732 novos casos, enquanto que nos homens, o cancro da próstata é o mais comum com 6236 novos casos anualmente. O cancro é a segunda principal causa de morte em ambos os sexos após a doença cardiovascular [1].

Graças aos enormes avanços médicos e terapêuticos em oncologia através de uma melhor detecção precoce, diagnóstico e opções de tratamento, as taxas de sobrevivência da maioria dos tipos de tumores melhoraram significativamente nos últimos anos. No entanto, os pacientes têm de lidar com uma fase de terapia cansativa e stressante, que por vezes pode ter consequências físicas e psicológicas e efeitos secundários duradouros. A qualidade de vida dos pacientes afectados é, portanto, dada uma importância central no tratamento oncológico. As tarefas importantes da consulta e do serviço de ligação no tratamento de doentes oncológicos são o diagnóstico psico-oncológico, bem como o aconselhamento psicossocial e o apoio no tratamento da doença para melhorar a saúde mental e a deficiência funcional [2].

As tensões psicológicas mais comuns encontradas no trabalho psiquiátrico e psico-oncológico consultivo incluem perturbações de ajustamento, perturbações de ansiedade, perturbações depressivas, mas também perturbações do sono, fadiga (fadiga relacionada com o cancro) e delírio. Este artigo é dedicado às perturbações mentais mais comuns no tratamento de doentes oncológicos na consulta e no serviço de ligação.

Stress psicológico das doenças oncológicas

O inesperado confronto com uma doença tumoral significa uma crise existencial para muitos dos afectados, o que requer uma enorme quantidade de ajustamentos. As iminentes intervenções de diagnóstico, terapias e seus efeitos na integridade física e no ambiente social e profissional desencadeiam muita incerteza, receios e sentimentos de estar sobrecarregado e indefeso. Os efeitos secundários da terapia tumoral (quimioterapia e radioterapia, intervenções cirúrgicas) podem ser sentidos como muito stressantes e prejudicar funções quotidianas importantes. Dependendo da doença tumoral, a vida pode ser ameaçada, dor crónica, imobilização física, mas também estigmas físicos visíveis (por exemplo, após mastectomia), que alteram radicalmente o ambiente de vida das pessoas afectadas e conduzem a deficiências no desempenho físico e psicológico. Tipicamente, os níveis mais elevados de stress podem ser observados em doentes que sofrem de uma doença oncológica com um mau prognóstico e elevada mortalidade [3–5].

Taxas de prevalência de perturbações mentais em doentes oncológicos

As taxas de prevalência de perturbações mentais em doentes com tumores encontradas na literatura variam muito dependendo dos grupos de doentes estudados e dos instrumentos de exame utilizados. Segundo estudos actuais, aproximadamente 25-40% de todos os doentes oncológicos desenvolvem uma perturbação mental que requer tratamento no decurso do tratamento de tumores [5–8]. Vários estudos indicam que pacientes com tumores do pulmão, tumores ginecológicos, tumores mama-Ca, cerebrais e ORL, bem como tumores gastrointestinais, apresentam as maiores pontuações de stress, enquanto pacientes com próstato-Ca desenvolvem as menores comorbidades psicológicas [9,10]. Além disso, num estudo extensivo recentemente publicado (n=304 118), foi possível [11] descobriu que os doentes oncológicos estavam em risco acrescido de desenvolver uma perturbação mental logo 10 meses antes de um diagnóstico de cancro, a taxa de comorbilidades mentais aumentou significativamente na primeira semana após o diagnóstico, diminuiu significativamente depois, e a taxa de comorbilidades mentais manteve-se elevada até 10 anos após um diagnóstico de tumor.

Etologia das perturbações mentais

Uma característica especial dos cuidados psicológicos é o facto de que a experiência ou comportamento emocional dos doentes oncológicos não deve, na maioria dos casos, ser entendida como uma perturbação patológica, mas sim, em grande parte, como uma reacção natural de stress à doença tumoral e ao tratamento. Dependendo dos recursos disponíveis, sentimentos como o luto, desespero, desespero e desespero, medo de perder autonomia e dependência, e/ou ser sobrecarregado com questões existenciais podem levar a um enorme stress psicológico e mesmo ao desenvolvimento de uma perturbação mental. As fases particularmente críticas para a manifestação de perturbações mentais incluem o momento do diagnóstico, a ocorrência de uma recaída ou a progressão de um tumor. Contudo, a experiência clínica mostra que os doentes afectados podem ser psicologicamente sobrecarregados em qualquer momento do tratamento tumoral, mesmo muito tempo após a terapia tumoral ter sido concluída [12].

As considerações etiopatogenéticas sobre o desenvolvimento e manifestação do stress psicológico em doentes oncológicos baseiam-se em inter-relações multidimensionais e multifactoriais. A dor, uma elevada carga de sintomas físicos, a fadiga relacionada com o cancro (CrF), bem como as perturbações psicológicas anteriormente conhecidas podem, por exemplo, favorecer a ocorrência de perturbações psicológicas em doentes com cancro. Outros factores de vulnerabilidade para o desenvolvimento de uma perturbação mental durante o tratamento do tumor incluem factores sociodemográficos como a idade, o sexo feminino, o apoio social, o nível de educação e o estatuto socioeconómico, bem como factores médicos como a dignidade do tumor, a fase do tumor e a exposição ao tratamento específico do tumor [7,10]. Um estudo recentemente publicado por Meyer et al. (2015) [4] ilustra de forma impressionante que o risco de depressão aumenta com a progressão da doença. Em resumo, as perturbações psicológicas em doentes oncológicos podem ter consequências de grande alcance para o sucesso do tratamento e a mortalidade [13], prejudicam maciçamente a qualidade de vida e levam a um aumento das complicações pós-operatórias, a hospitalizações mais prolongadas e também a uma redução do cumprimento do tratamento [14].

Diagnósticos

Dependendo do tipo, grau de gravidade e duração, as alterações no bem-estar mental/emocional também podem ser diagnosticadas como uma perturbação mental no sentido da comorbidade psiquiátrica. Tal como o reconhecimento precoce da necessidade de tratamento psico-oncológico, uma clarificação diagnóstica diferencial exacta e a diferenciação entre uma reacção normal ao stress e uma perturbação mental é de importância central para que o apoio especializado possa ser iniciado a tempo e uma possível cronificação possa ser contrariada. O diagnóstico de perturbações mentais em doentes oncológicos é efectuado na área de consulta/ligação de acordo com os critérios do CID-10 ou DSM-V. O quadro 1 ilustra os critérios do CID-10 das comorbilidades mais frequentes em doentes oncológicos. Além disso, existe actualmente um grande número de instrumentos válidos e normalizados para avaliar a gravidade da deficiência mental. No contexto clínico, o Termómetro de Angústia [15] é frequentemente utilizado para avaliar a angústia psicológica e aEscala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS) [16] para diagnosticar a ansiedade ou distúrbio depressivo de um paciente.

As comorbidades mentais mais comuns em pacientes com tumores

Desordem de ajustamento (ICD-10: F43.2): Tanto o CID-10 [17] como o DSM-5 [18] definem uma perturbação de ajustamento como uma perturbação emocional resultante de um stress identificável de magnitude não catastrófica (por exemplo, perda por separação, morte, emigração, doença física grave) dentro de um (CID-10) ou três (DSM-V) meses após o início do stress. Os sintomas de uma perturbação de ajustamento são semelhantes aos de uma perturbação afectiva (reacção depressiva breve ou prolongada), neurótica (ansiedade, preocupação, tensão), stress ou perturbações de somatoforma, e perturbações do comportamento social, mas nunca satisfazem o quadro completo destes critérios de diagnóstico e devem ocorrer no prazo de um mês após a exposição e persistir por não mais de 6 meses, excepto no caso da reacção depressiva prolongada, que pode durar até 2 anos após a exposição. Os sintomas devem ser clinicamente significativos, na medida em que provocam angústia ou deficiência significativa nas áreas ocupacionais, sociais ou outras de funcionamento, mas não podem ser explicados em termos de simples luto [19]. As taxas de prevalência de distúrbios de ajustamento em doentes oncológicos variam de 8 a 15,4% [3,6,9,20].

Transtorno de stress pós-traumático (ICD-10: F43.1): Os pacientes podem reagir a um diagnóstico de cancro, progressão da doença, complicações médicas, transplante de células estaminais ou tratamento em cuidados intensivos com uma resposta ao stress. Isto é caracterizado por estados emocionais tais como choque, dormência e negação, desespero e desesperança. Como resultado, os sintomas depressivos ou ansiosos podem manifestar-se. A investigação científica indica que um diagnóstico de cancro também pode desencadear sintomas de transtorno de stress pós-traumático (TEPT). PTSD é definido de acordo com os critérios do CID-10 como uma desordem clínica que inclui respostas cognitivas, emocionais, comportamentais e fisiológicas que podem ocorrer de forma retardada em resposta a um evento stressante ou traumático. Os sintomas clínicos são a experiência repetida do trauma sob a forma de memórias imponentes, sonhos ou pesadelos que ocorrem num contexto de uma sensação persistente de entorpecimento e entorpecimento emocional. Outras características são a indiferença, a apatia, a ausência de alegria, e o evitar de actividades e situações que possam evocar memórias do trauma. Além disso, há sobreexcitação vegetativa com maior vigilância, saltos excessivos e distúrbios do sono. A ansiedade e a depressão estão frequentemente associadas aos sintomas e características acima mencionados. Os dados empíricos sobre TEPT em doentes oncológicos são contraditórios. As taxas de prevalência variam muito entre 7,3 e 20%, dependendo dos instrumentos de inquérito utilizados [21,22].

Transtorno de ansiedade (ICD-10: F41): De acordo com os critérios do CID-10, as perturbações de ansiedade são perturbações mentais caracterizadas por reacções de medo exageradas ou medo concreto em relação ao perigo real. Ao contrário dos receios patológicos, os receios nos doentes com tumor devem ser considerados como uma reacção a um perigo real no sentido de uma ameaça existencial ou incerteza sobre o curso futuro da doença. Assim, os medos nos doentes com tumores ocorrem particularmente como reacção à dor, perda de controlo e autonomia, violação da integridade física ou progressão da doença (ansiedade de progressão). Os sintomas físicos das perturbações da ansiedade são agitação motora, palpitações, tonturas, suores, tremores, palpitações, dores no peito, dificuldades respiratórias, dores de cabeça de tensão, perturbações do sono e/ou tremores. No tratamento psico-oncológico, as perturbações de pânico, as perturbações de ansiedade generalizada e os medos fóbicos ocorrem com mais frequência. Os dados sobre a taxa de prevalência de distúrbios de ansiedade em doentes oncológicos variam de 15 a 19% [6–9,20,23,24].

Perturbações depressivas (ICD-10: F32, 33): A tristeza e o desânimo em resposta a um diagnóstico de cancro são reacções humanas adequadas e normais. Em contraste com a depressão, os sintomas são apenas temporários, menos pronunciados e flutuam ao longo de um dia ou de um dia para o outro. A depressão clínica, por outro lado, é definida de acordo com os critérios do CID-10 pela presença dos seguintes sintomas principais: humor depressivo, diminuição do impulso, aumento da fatigabilidade, ruminação (círculo de pensamentos), capacidade limitada de alegria (anedonia), perda de interesse, distúrbios de concentração/dormimento e perda de apetite. Além disso, existem perspectivas futuras negativas e pessimistas, sentimentos de culpa e sentimentos de inutilidade. Além disso, a auto-estima e a auto-confiança são quase sempre prejudicadas. Para uma doença depressiva moderada, pelo menos quatro dos critérios acima devem ser cumpridos e persistir durante um período de 2 semanas [10]. As taxas de prevalência relatadas de doenças depressivas em doentes oncológicos variam amplamente de 4 a 16,5%, estando os cancros como o cancro do pulmão, cancro da mama, tumores da cabeça e pescoço e tumores gastrointestinais [6–10,20,23,24] associados a um risco acrescido de depressão. Além disso, a depressão em doentes com tumores está associada a um risco duplo de suicídio em comparação com a população em geral, sendo o risco de suicídio particularmente elevado nos primeiros seis meses após o diagnóstico e em doentes com doença tumoral avançada e mau prognóstico [25]. Pensamentos suicidas ou fantasias em doentes oncológicos com doença avançada são comuns no sentido de uma possibilidade de manter o controlo (solução para acabar com o sofrimento) ou um grito de ajuda (“Já não sou capaz de lidar com a realidade”). A suicidalidade é uma complicação grave no tratamento de pacientes com tumores e deve ser abordada no seguinte esquema para uma avaliação e apreciação válidas: 1) Levantamento das intenções, ideias, pensamentos e planos suicidas; 2) Levantamento dos factores de risco e protecção, incluindo actos suicidas passados; 3) Determinação das intervenções alvo necessárias. Natureza dos pensamentos suicidas, planos suicidas [26]. Além disso, é necessário apoio psicofarmacológico e psicológico para lidar com a situação da doença. Como mostram os resultados de um estudo, o desejo de morrer diminui na maioria dos casos quando os pacientes podem contar sobre a sua angústia, são ouvidos e mostram-se compreensivos [27].

Delirium (ICD-10: F05): De acordo com o CID-10, o delírio é definido como uma síndrome cérebro-orgânico, etiologicamente não específica, e caracteriza-se por uma perturbação simultânea da consciência, atenção, percepção, pensamento, memória, actividade psicomotora, emocionalidade e ritmo sono-vigília. O delírio tem um início agudo em relação temporal com uma doença física, um curso flutuante e uma etiologia subjacente. Classificações mais detalhadas de acordo com o CID-10 são delirium sem demência (CID-10: F05.0), delirium pós-operatório de etiologia multifactorial (CID-10: F05.8) e delirium não especificado (CID-10: F05.9). Os factores que podem desencadear delírios em doentes oncológicos incluem sedativos, narcóticos, anticolinérgicos, infecções, febre, anemia, desequilíbrios electrolíticos e procedimentos cirúrgicos. A idade avançada (> 65 anos), demência e cancro avançado são factores de risco significativos para o desenvolvimento do delírio. A prevalência do delírio em doentes oncológicos em ambientes hospitalares varia entre 12% e 45%, dependendo do tamanho da amostra, do grupo de doentes e dos instrumentos de teste utilizados [28–31].

Distúrbios orgânicos de personalidade ou de comportamento (CID-10: F07.0): A personalidade orgânica ou perturbações do comportamento devidas a doenças, danos ou disfunções do cérebro caracterizam-se por uma mudança nos padrões de comportamento pré-mórbidos e afectam a expressão de afectos, impulsos e necessidades, capacidades cognitivas tais como atenção e memória, e comportamento sexual. Esta perturbação é também chamada síndrome do cérebro frontal, que ocorre frequentemente em doentes com doenças que afectam os lobos frontais, tais como tumores cerebrais. Os dados sobre as taxas de prevalência de perturbações da personalidade orgânica em doentes com tumores cerebrais variam entre 10% e 42% [32–34].

Fadiga relacionada com o cancro (ICD-10: R53): De acordo com as directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN). [35]), a fadiga relacionada com o cancro (CrF) definido como uma “exaustão (persistente) física, emocional e/ou cognitiva persistente sob a forma de fraqueza e fadiga, acompanhada de uma falta de energia e de dinamismo subjectivamente sentida, tipicamente desproporcionada em relação aos níveis de actividade, afectando os níveis habituais de funcionamento e não melhorada por um tempo de recuperação ou de sono adequado”. Os efeitos dos sintomas de fadiga são complexos e podem afectar aspectos físicos, cognitivos e afectivos. Os pacientes relatam sentimentos de fadiga e falta de energia, grande redução do desempenho físico, aumento da sensação de dor, diminuição da memória e concentração, e mesmo falta de motivação e interesse. Muitos dos doentes afectados sofrem frequentemente de perturbações psicológicas, tais como ansiedade ou humor depressivo [36]. Estas queixas podem prejudicar significativamente a qualidade de vida e também ter consequências devastadoras, com uma resposta inadequada à vida quotidiana, ao afastamento social e mesmo à incapacidade de trabalhar e de ganhar a vida com encargos financeiros. As taxas de prevalência do CrF são elevadas, afectando aproximadamente 60-96% [37] dos doentes oncológicos durante o tratamento e aproximadamente 34% dos doentes 5-10 anos após o término do tratamento [38].

Opções de tratamento

Para além do reconhecimento atempado dos sintomas psiquiátricos que requerem tratamento, é importante o início de uma terapia adequada. Além disso, será necessária uma reavaliação no decurso da terapia e, se necessário, um ajustamento da terapia. O tratamento de uma perturbação de ansiedade ou de um episódio depressivo moderado a grave no ambiente clínico é idealmente feito por meio de uma terapia combinada de apoio psicofarmacológico e psico-oncológico. Em geral, o tratamento oferecido deve ser de baixo limiar e possível numa base selectiva e de acordo com as necessidades individuais. As ofertas de tratamento devem também ser dirigidas a familiares.

Terapia psicofarmacológica

O uso de terapia psicofarmacológica para a ansiedade e depressão é recomendado dependendo da gravidade, duração e tipo de sintomas. No tratamento de perturbações depressivas moderadas a graves, os antidepressivos do grupo dos inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs), especialmente citalopram ou sertralina, são frequentemente utilizados para aumentar o impulso e alegrar o humor, ou os antidepressivos tetrácicos como a mirtazapina são utilizados para estabilizar o humor, regular o sono e/ou optimizar o apetite. Para ansiólise ou tratamento de ataques de pânico no ambiente clínico, recomenda-se a utilização de benzodiazepinas (por exemplo lorazepam) para tratamento sintomático a curto prazo. Lorazepam tem um início de acção forte e rápido com uma meia-vida de 12-16 horas. Tem um efeito anti-ansiedade, sedativo, anticonvulsivo e indutor do sono, mas só deve ser utilizado por um curto período de tempo devido ao seu considerável potencial de dependência. Os efeitos secundários incluem sedação, sonolência, confusão, sonolência, distúrbios mentais ou comportamentais [39].

O tratamento do delirium no contexto clínico é orientado por procedimentos normalizados para a prevenção, detecção precoce e tratamento do delirium, bem como pela utilização de ferramentas de avaliação normalizadas e validadas para o delirium (por exemplo, The Intensive Care Delirium Screening Checklist [ICDSC] [40]). A terapia medicamentosa sintomática do delirium inclui a redução de factores indutores de delirium em combinação com os típicos (haloperidol, pipamperona) ou neurolépticos atípicos, tais como olanzapina, quetiapina ou risperidona. O tempo de QT alterado foi documentado, razão pela qual estes medicamentos só devem ser administrados sob controlo de ECG. Além disso, devem ser tomadas medidas específicas sem drogas para minimizar os factores que desencadeiam o delírio, por exemplo, regulando o ritmo sono-vigília, a ingestão suficiente de líquidos, a mobilização, a instalação de aparelhos de orientação, o uso de óculos e aparelhos auditivos, e evitar a dor [41].
Uma perturbação de personalidade orgânica (síndrome do cérebro frontal) é melhor tratada com uma farmacoterapia e psicoterapia combinadas (antidepressivos no caso de uma condução claramente reduzida, quadros clínicos apáticos ou neurolépticos de baixa potência no caso de uma aparência distante-agressiva) [42].

Quando a terapia psicofarmacológica é indicada, os benefícios individuais devem ser cuidadosamente ponderados contra possíveis efeitos secundários (tonturas, sonolência, fadiga, náuseas, perda de libido) e interacções com a terapia tumoral. Os antidepressivos tricíclicos, alguns SSRIs (paroxetina, fluoxetina, flufoxamina) e a erva de São João (Hypericum) em particular têm um efeito inibidor no sistema do citocromo (incluindo o CYP2D6) e podem causar uma redução nos níveis de tamoxifeno, por exemplo [43]. Deve também notar-se que praticamente todos os SSRIs e neurolépticos atípicos potenciam os efeitos de QTc-prolonging de muitas drogas oncológicas [44]. Ao recomendar drogas psicotrópicas, o princípio é que quanto menos interacções possíveis, melhor.

Psicoterapia

A terapia cognitiva-comportamental (CBT) é considerada um método terapêutico eficaz no tratamento da ansiedade ou de perturbações depressivas em doentes com doenças oncológicas [45]. O CBT concentra-se na mudança de conhecimentos e comportamentos disfuncionais que influenciam ou exacerbam os sintomas depressivos. Para além do tratamento agudo das perturbações depressivas, a TCC identifica estratégias de sobrevivência mal adaptadas, fortalece os recursos individuais, oferece apoio para enfrentar os medos (medo de progressão), mudanças físicas e aceitação da doença, e mostra possibilidades de mudar as perspectivas de vida.

Em psico-oncologia, as abordagens psicoterapêuticas para encontrar significado e reforçar a dignidade e a autodeterminação têm-se estabelecido nos últimos anos a par da TBC. Psicoterapia centrada no significado individual ou de grupo (IMCP) de acordo com Breitbart [46,47] é um método baseado na logoterapia de Viktor Frankl. [48] que, através de sessões terapêuticas semanais, aborda questões como conceitos individuais e fontes de significado e significado, conceitos e aspectos significativos da história da vida pessoal, responsabilidade, criatividade e papéis individuais na família, trabalho e sociedade, bem como questões de despedida, finais e esperança para o próprio futuro. Para a IMCP, uma melhoria significativa no bem-estar espiritual e na qualidade de vida, mas nenhuma melhoria na ansiedade, depressão ou desesperança, foi cientificamente demonstrada em doentes com doenças oncológicas avançadas.

Dignity Therapy according to Harvey Chochinov [49] é uma intervenção de curto prazo para reforçar a dignidade individual e a autodeterminação em pacientes com doenças oncológicas avançadas. A terapia foi desenvolvida no pressuposto de que uma doença oncológica avançada grave é acompanhada de uma perda substancial de dignidade e que isto, por sua vez, pode desencadear um desejo de morte prematura nos pacientes afectados. Através de um inquérito direccionado e da escrita das memórias, desejos e preocupações do paciente, o objectivo é aumentar a apreciação da própria vida, apoiar a procura de sentido e reconhecer ou reforçar o significado do trabalho da própria vida. Esta narração é guiada por um guia de entrevista (Tab. 2), a conversa é gravada, transcrita, discutida com o paciente, editada e finalmente entregue ao paciente como um documento escrito (documento de generatividade). A terapia da dignidade mostrou uma melhoria significativa na qualidade de vida e autodeterminação em doentes com doenças oncológicas avançadas e traz um maior sentido de dignidade. Além disso, os familiares também relataram que consideraram a Terapia da Dignidade útil.

A Psiconcologia oferece muitos outros métodos psicoterapêuticos com provas científicas no tratamento da ansiedade, distúrbios depressivos, dor e distúrbios do sono em doentes oncológicos, incluindo a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) [50–52], relaxamento e métodos imaginativos (Terapia baseada na Consciência) [53], terapia corporal (acupunctura, terapia respiratória, Shiatsu, Qi-Gong, etc.) [54] ou terapia musical e artística [55].

Literatura:

1. Instituto Federal de Estatística (FSO), Relatório Suíço sobre o Cancro 2015. Estado e desenvolvimento, 2015.
2. Programa de orientações em oncologia (Sociedade Alemã contra o Cancro, AWMF) Diagnóstico psicológico, aconselhamento e tratamento de doentes adultos com cancro, 2014.
3. Hund B., Reuter K., Harter M., Brahler E., Faller H., Keller M., Schulz H., Wegscheider K., Weis J., Wittchen H. U., Koch U., Friedrich M., Mehnert A., Stressores, Perfil de Sintomas, Stressores, Perfil de Sintomas, e preditores de distúrbios de ajustamento em doentes com cancro. Resultados de um estudo epidemiológico com a entrevista diagnóstica internacional composta, adaptação para oncologia (cidi-o). Depress Anxiety, 2016. 33(2): p. 153-61.
4. Meyer F., Fletcher K., Prigerson H. G., Braun I. M., Maciejewski P. K., Advanced cancer as a risk for major depressive episodes. Psicofoncologia, 2015. 24(9): p. 1080-7.
5. Singer S., Das-Munshi J., Brahler E., Prevalência de problemas de saúde mental em doentes com cancro em cuidados agudos – uma meta-análise. Ann Oncol, 2010. 21(5): p. 925-30.
6. Mitchell A. J., Chan M., Bhatti H., Halton M., Grassi L., Johansen C., Meader N., Prevalência de depressão, ansiedade, e distúrbio de ajustamento em ambientes oncológicos, hematológicos, e paliativos: uma meta-análise de 94 estudos baseados em entrevistas. Lancet Oncol, 2011. 12(2): p. 160-74.
7. Linden W., Vodermaier A., Mackenzie R., Greig D., Ansiedade e depressão após diagnóstico de cancro: taxas de prevalência por tipo de cancro, sexo, e idade. J Affect Disord, 2012. 141(2-3): p. 343-51.
8. Kuhnt S., Brahler E., Faller H., Harter M., Harter M., Keller M., Schulz H., Wegscheider K., Weis J., Boehncke A., Hund B., Reuter K., Richard M., Sehner S., Wittchen H. U., Koch U., Mehnert A., Twelve-Month and Lifetime Prevalence of Mental Disorders in Cancer Patients. Psicoterapeuta Psychosom, 2016. 85(5): p. 289-96.
9. Mehnert A., Brahler E., Faller H., Harter M., Harter M., Keller M., Schulz H., Wegscheider K., Weis J., Boehncke A., Hund B., Reuter K., Richard M., Sehner S., Sommerfeldt S., Szalai C., Wittchen H. U., Koch U, Prevalência de quatro semanas de perturbações mentais em doentes com cancro em entidades tumorais importantes. J Clin Oncol, 2014. 32(31): p. 3540-6.
10. Walker J., Hansen C. H., Martin P., Symeonides S., Ramessur R., Murray G., Sharpe M., Prevalência, associações, e adequação do tratamento de depressão grave em doentes com cancro: uma análise transversal de dados clínicos recolhidos rotineiramente. Lancet Psychiatry, 2014. 1(5): p. 343-50.
11. Lu D., Andersson T. M., Fall K., Hultman C. M., Czene K., Valdimarsdottir U., Fang F., Clinical Diagnosis of Mental Disorders Immediately Before and After Cancer Diagnosis: A Nationwide Matched Cohort Study in Sweden. JAMA Oncol, 2016. 2(9): p. 1188-96.
12. Sperner-Unterweger B., [Depression in cancer patients]. Wien Med Wochenschr, 2015. 165(15-16): p. 297-303.
13. Lutgendorf S. K., Andersen B. L., Biobehavioral approaches to cancer progressession and survival: Mechanisms and interventions. Am Psychol, 2015. 70(2): p. 186-97.
14. Bortolato B., Hyphantis T. N., Valpione S., Perini G., Maes M., Morris G., Kubera M., Kohler C. A., Fernandes B. S., Stubbs B., Pavlidis N., Carvalho A. F., Depressão no cancro: As muitas vias biobehaviorais que conduzem à progressão do tumor. Cancer Treat Rev, 2017. 52: p. 58-70.
15. Mehnert A., Müller D., Lehmann C., Koch U., A versão alemã do Termómetro de Socorro NCCN. Teste empírico de um instrumento de rastreio para avaliar o stress psicossocial em doentes com cancro. Journal of Psychiatry, Psychology and Psychotherapy, 2006. 54(3): p. 213-223.
16. Zigmond A. S., Snaith R. P., A escala de ansiedade e depressão hospitalar. Acta Psychiatr Scand, 1983. 67(6): p. 361-70.
17. Oranização da Saúde Mundial, A Classificação do CID-10 dos Transtornos Mentais e Comportamentais. Vol. 10. 1992, Genebra: Autor.
18. American Psychiatric Associaion, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5.  2013, Washington, DC: Autor.
19. Lorenz Louisa, Diagnóstico de Transtornos de Ajuste: Um questionário sobre o novo modelo ICD-11. 2016, Wiesbaden: Springer Fachmedien Wiesbaden.
20. Hernandez Blazquez M., Cruzado J. A., Um estudo longitudinal sobre ansiedade, distúrbio depressivo e de ajustamento, ideação suicida e sintomas de angústia emocional em pacientes com cancro submetidos a radioterapia. J Psychosom Res, 2016. 87: p. 14-21.
21. Cordova M. J., Riba M. B., Spiegel D., Transtorno de stress pós-traumático e cancro. Lancet Psychiatry, 2017.
22. Abbey G., Thompson S. B., Hickish T., Heathcote D., Uma meta-análise das taxas de prevalência e dos factores moderadores do transtorno de stress pós-traumático relacionado com o cancro. Psicofoncologia, 2015. 24(4): p. 371-81.
23. Brintzenhofe-Szoc K. M., Levin T. T., Li Y., Kissane D. W., Zabora J. R., sintomas mistos de ansiedade/depressão numa grande coorte de cancro: prevalência por tipo de cancro. Psicossomática, 2009. 50(4): p. 383-91.
24. Rasic D. T., Belik S. L., Bolton J. M., Chochinov H. M., Sareen J., Cancer, distúrbios mentais, ideação suicida e tentativas numa grande amostra comunitária. Psicofoncologia, 2008. 17(7): p. 660-7.
25. Oberaigner W., Sperner-Unterweger B., Fiegl M., Geiger-Gritsch S., Haring C., Aumento do risco de suicídio em doentes com cancro no Tirol/Áustria. Gen Hospício Psiquiatria, 2014. 36(5): p. 483-7.
26. Morriss R., Kapur N., Byng R., Assessing risk of suicide or self harm in adults. Bmj, 2013. 347: p. f4572.
27. Monforte-Royo C., Villavicencio-Chavez C., Tomas-Sabado J., Mahtani-Chugani V., Balaguer A., O que está por trás do desejo de apressar a morte? Uma revisão sistemática e meta-etnografia da perspectiva dos pacientes. PLoS One, 2012. 7(5): p. e37117.
28. Grandahl M. G., Nielsen S. E., Koerner E. A., Schultz H. H., Arnfred S. M., Prevalência de delírio entre doentes numa enfermaria de cancro: factores de risco clínico e previsão por testes cognitivos à cabeceira do leito. Psiquiatria do Norte J, 2016. 70(6): p. 413-7.
29. Uchida M., Okuyama T., Ito Y., Nakaguchi T., Miyazaki M., Sakamoto M., Kamiya T., Sato S., Takeyama H., Joh T., Meagher D., Akechi T., Prevalência, curso e factores associados ao delírio em doentes idosos com cancro avançado: um estudo de observação longitudinal. Jpn J Clin Oncol, 2015. 45(10): p. 934-40.
30. Van Der Vorst M., Verdegaal B., Beekman A. T., Berkhof J., Verheul H. M., Identificação de doentes em risco de delírio numa ala hospitalar de oncologia médica. J Clin Oncol, 2014. 32(31_suppl): p. 130.
31. Hempenius L., Slaets J. P., van Asselt D., de Bock T. H., Wiggers T., van Leeuwen B. L., Long Term Outcomes of a Geriatric Liaison Intervention in Frail Elderly Cancer Patients (Resultados a Longo Prazo de uma Intervenção de Ligação Geriátrica em Pacientes Idosos com Cancro Fraco ). PLoS One, 2016. 11(2): p. e0143364.
32. Boele F. W., Rooney A. G., Grant R., Klein M., Sintomas psiquiátricos em doentes com glioma: do diagnóstico à gestão. Neuropsichiatr Dis Treat, 2015. 11: p. 1413-20.
33. Madhusoodanan S., Ting M. B., Farah T., Ugur U., Psychiatric aspects of brain tumours: A review. World J Psychiatry, 2015. 5(3): p. 273-85.
34. Jenkins L. M., Drummond K. J., Andrewes D. G., Emocional e alterações de personalidade após ressecção de tumor cerebral. J Clin Neurosci, 2016. 29: p. 128-32.
35. Rede Nacional Abrangente contra o Cancro, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Fadiga relacionada com o cancro. Versão 1, 2016.
36. Bower J. E., Ganz P. A., Irwin M. R., Kwan L., Breen E. C., Cole S. W., Inflamação e sintomas comportamentais após o tratamento do cancro da mama: a fadiga, a depressão e os distúrbios do sono partilham um mecanismo subjacente comum? J Clin Oncol, 2011. 29(26): p. 3517-22.
37. Abrahams H. J., Gielissen M. F., Schmits I. C., Verhagen C. A., Rovers M. M., Knoop H., Factores de risco, prevalência e curso de fadiga grave após tratamento do cancro da mama: uma meta-análise envolvendo 12 327 sobreviventes do cancro da mama. Ann Oncol, 2016. 27(6): p. 965-74.
38. Bower J. E., Ganz P. A., Desmond K. A., Bernaards C., Rowland J. H., Meyerowitz B. E., Belin T. R., Fatigue em sobreviventes de carcinoma da mama a longo prazo: uma investigação longitudinal. Cancro, 2006. 106(4): p. 751-8.
39. Ameer B., Greenblatt D. J., Lorazepam: uma revisão das suas propriedades farmacológicas clínicas e usos terapêuticos. Drogas, 1981. 21(3): p. 162-200.
40. Bergeron N., Dubois M. J., Dumont M., Dial S., Skrobik Y., Intensive Care Delirium Screening Checklist: avaliação de uma nova ferramenta de rastreio. Intensive Care Med, 2001. 27(5): p. 859-64.
41. Schubert M. , Massarotto P., Wehrli M., Lehmann A., Spirig R., Hasemann W. Vol. 18. 2010, Stuttgart – Nova Iorque: Georg Thieme Verlag KG. 316-323.
42. Gleixner Ch., Müller M.J., Wirth S., Neurologia e psiquiatria. Para estudo e prática. 11ª edição. 2017, Breisach: Serviços de Publicação e Informação Médica.
43. Chang M., Tybring G., Dahl M. L., Lindh J. D., Impact of cytochrome P450 2C19 polymorphisms on citalopram/escitalopram exposure: a systematic review and meta-analysis. Clin Pharmacokinet, 2014. 53(9): p. 801-11.
44. van Noord C., Straus S. M., Sturkenboom M. C., Hofman A., Aarnoudse A. J., Bagnardi V., Kors J. A., Newton-Cheh C., Witteman J. C., Stricker B. H., Drogas psicotrópicas associadas ao prolongamento do intervalo QT corrigido. J Clin Psychopharmacol, 2009. 29(1): p. 9-15.
45. Hart S. L., Hoyt M. A., Diefenbach M., Anderson D. R., Kilbourn K. M., Craft L. L., Steel J. L., Cuijpers P., Mohr D. C., Berendsen M., Spring B., Stanton A. L., Meta-análise da eficácia das intervenções para sintomas depressivos elevados em adultos diagnosticados com cancro. J Natl Cancer Inst, 2012. 104(13): p. 990-1004.
46. Breitbart W., Poppito S., Rosenfeld B., Vickers A. J., Li Y., Abbey J., Olden M., Pessin H., Lichtenthal W., Sjoberg D., Cassileth B. R., Pilot randomized controlled trial of individual meaning-centered psychotherapy for patients with advanced cancer. J Clin Oncol, 2012. 30(12): p. 1304-9.
47. Breitbart W., Rosenfeld B., Gibson C., Pessin H., Poppito S., Nelson C., Tomarken A., Timm A. K., Berg A., Jacobson C., Sorger B., Abbey J., Olden M., Psicoterapia de grupo centrada no significado para pacientes com cancro avançado: um ensaio piloto aleatório controlado. Psicofoncologia, 2010. 19(1): p. 21-8.
48. Frankl Viktor, E., Logoterapia e Análise Existencial: Textos de Seis Décadas . 1998, Weinheim e Basileia: Beltz Taschenbuch.
49. Chochinov H. M., Kristjanson L. J., Breitbart W., McClement S., Hack T. F., Hassard T., Harlos M., The effect of dignity therapy on distress and end-of-life experience in terminally ill patients: a randomised controlled trial. Lancet Oncol, 2011. 12(8): p. 753-62.
50. Hayes S. C., Luoma J. B., Bond F. W., Masuda A., Lillis J., Acceptance and commitment therapy: modelo, processos e resultados. Behav Res Ther, 2006. 44(1): p. 1-25.
51. Kangas M., McDonald S., Williams J. R., Smee R. I., Programa de terapia de aceitação e compromisso para adultos angustiados com um tumor cerebral primário: um estudo de série de casos. Support Care Cancer, 2015. 23(10): p. 2855-9.
52. Feros D. L., Lane L., Ciarrochi J., Blackledge J. T., Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for improving the lives of cancer patients: um estudo preliminar. Psicofoncologia, 2013. 22(2): p. 459-64.
53. Zhang M. F., Wen Y. S., Liu W. Y., Peng L. F., Wu X. D., Liu Q. W., Effectiveness of Mindfulness-based Therapy for Reducing Anxiety and Depression in Patients With Cancer: A Meta-analysis. Medicina (Baltimore), 2015. 94(45): p. e0897-0.
54. Tao W. W., Jiang H., Tao X. M., Jiang P., Sha L. Y., Sun X. C., Effects of Acupuncture, Tuina, Tai Chi, Qigong, and Traditional Chinese Medicine Five-Element Music Therapy on Symptom Management and Quality of Life for Cancer Patients: A Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage, 2016. 51(4): p. 728-47.
55. Arruda M. A., Garcia M. A., Garcia J. B., Evaluation of the Effects of Music and Poetry in Oncologic Pain Relief: Um ensaio clínico aleatório. J Palliat Med, 2016. 19(9): p. 943-8.
56. Seiler A., Büel-Drabe N., Jenewein J., Tratamento da fadiga associada a tumores no cancro da mama. Praxis, 2017. 106(135-142).
57. Seiler A., Jenewein J., Depressive disorders in patients with oncological diseases. Info@oncologia 7-2016

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(2): 4-12